Jak pomoct psoriatikům

Alternativní léčba je určitě možná, ale rostlinné extrakty nebo jiné metody alternativní léčby na dermatologické klinice běžně podávány nejsou. Pacientům alternativní léčbu nevymlouváme, zvlášť když je šetrná. Kuriózní je například metoda, která k nám přišla z Turecka. Jde o metodu „okusování“ rybičkami v bazénu. V Turecku objevili speciální druh rybiček, kterým chutnají kožní zrohovatělé psoriatické šupinky. Pacient si lehne do bazénu a rybičky ho šetrně oždibují a vyčistí tak ložiska zánětu.

Lupénka jako taková svědí pouze v případech, kdy se nahromadí větší nánosy šupin, které vyvolávají uvolnění mediátorů vyvolávajících nervová dráždění a pocit svědění. Nebývá to ale dominující. Důležité je nánosy šupin odstranit a ztlumit zánět. Někteří pacienti si ložiska oškrabují sami, tím ale ložiska dráždí. U psoriázy existuje jedna nemilá věc a sice Koebnerův fenomén. V místech, která pacient podráždí, se zvýší zánětlivá odpověď a ložisko se vytvoří. Psoriatické ložisko se musí čistit velmi opatrně a šetrně. Zevní léčba proto vede ke změkčení šupin, ztlumení zánětu a zpomalení urychleného množení kožních buněk, aby se předešlo jejich nedokonalému rohovění.

Například Eskymáci lupénku prakticky vůbec nemají. Zjišťuje se, zda-li je to jenom genetická záležitost, jestli u nich gen pro lupénku není aktivní nebo není vůbec přítomen. Spekuluje se samozřejmě o tom, není-li to způsobem stravy. Eskymáci konzumují obrovské množství ryb a my víme, že rybí tuk proti lupénce velmi dobře působí, nenasycené mastné kyseliny z rybího tuku působí velmi dobře protizánětlivě. V různých oblastech se pohybuje výskyt lupénky mezi 1 – 4 procenty, v naší republice bohužel právě na té horní hranici, což je armáda s počtem blížícím se půl miliónu osob. V některých zemích je počet lidí s cukrovkou srovnatelný s počtem lidí s lupénkou.

Ne. Je velmi důležité uvědomit si, že to není jen změna na kůži. Přítomnost zánětu v těle, obzvlášť když je větší, nutí organismus aktivovat různé zánětlivé mediátory. Psoriáza se projevuje nejen v kůži, ale i v cévách. Snadněji se v nich ukládají různé látky jak je známe u aterosklerózy. Pacienti s těžkou formou psoriázy umírají v mladším věku například na infarkt než je tomu u běžné populace. Není to onemocnění čistě kožní, ale může mít přesah do jiných oblastí medicíny jako je vnitřní lékařství, revmatologie a další. Přítomnost zánětu může zhoršit nejen kvalitu života, ale i jiné nemoci a pacienta předčasně ohrozit na životě.

Biologická léčba. Indikujeme ji ale pouze pouze v případech, kdy selhává anebo z nějakého důvodu není úspěšná léčba základní, klasická. Ve chvíli, kdy selže celá plejáda tabletek, mastí, kdy nepomáhají koupele či fototerapie, tedy léčba ultrafialovým světlem. Biologická léčba je nasazena také ve chvíli, když má pacient jiná vážná, například jaterní onemocnění.

Máme objektivní kritéria podle kterých léčbu posuzujeme. Pokud například u pacienta nedojde za poslední půl rok ke zlepšení, které máme definováno indexy. Může se také stát, že se lupénka horší a nedaří se ji dostat pod určitou mez. Tehdy doporučíme biologickou léčbu, pro kterou je dnes připraveno v naší republice jedenáct center, která mají smlouvy s pojišťovnami. Většinou to jsou fakultní nebo krajské nemocnice.

Ano. S pojišťovnami máme smluvené kvóty pacientů, které jsme spočítali, že mohou být v současné době indikované. Víme, kolik je těžkých a středně těžkých psoriáz, kolik jich reaguje na běžnou léčbu, kolik jich reaguje špatně, víme, že letos jejich počet nepřesáhne čtyři sta, pět set. Konkrétně s VZP máme letos smlouvu pro tři sta padesát pacientů. Zatím nám tato kvóta stačí. Až ji naplníme, domluvíme si nejspíš další stovku pacientů.

Léčba je drahá a je určená jen pro jasně definované skupiny. Pacient si většinou myslí, že ji zaplatí sám, ale když se dozví skutečnou cenu, tak se zarazí. Biologická léčba psoriázy stojí měsíčně asi třicet osm tisíc a léčba trvá i několik let. Rodinným rozpočtem tedy zahýbá. Sám jsem se setkal jen s jedním pacientem, který se rozhodl uhradit ji sám, a to navíc bylo v době, kdy u nás tyto biologické preparáty nebyly na trhu.

Občas se mi stane, že přijde pacient rozhodnutý pro biologickou léčbu, protože si myslí, že je to něco jako odvar z heřmánku, což lidé ladění na bioprodukty vítají. Léčba má s biologií společného jen to, že při výrobě těchto preparátů se cíleně ovlivňují některé chemické látky, které jsou v organismu a které vyvolávají zánětlivé reakce. My je umíme relativně cíleně zablokovat. Třeba efalizumab, což je jedna z monoklonálních protilátek, jedno z biologik, která ovlivňuje specifické vazebné místo na bílých krvinkách, konkrétně receptor CD11A. Jde o výběžek na bílé krvince, jehož zablokováním není bílá krvinka schopná kontaktovat se s jinou buňkou, která jí předává informaci o tom, aby se začala pomnožovat. Efalizumab navíc brání tomu, aby se bílá krvinka navázala zevnitř na stěnu cévy a začala pronikat do tkáně. Zánět totiž neprobíhá v cévách, ale v tkáni. I ve tkáni je bílá krvinka nejprve neaktivní a musí se zaktivizovat. Tomu opět brání zmíněná protilátka.

Ano. Je perfektně selektivní. Výhodou selektivního působení je, že se neovlivňují některé pozitivní stránky zánětu, například obranyschopnost proti nemocem. Množství bílých krvinek během léčby neubývá. Díky biotechnologickému postupu výroby a vlastnostem těchto léků je biologická léčba šetrnější pro organismus, například pro imunitní systém.

Jakákoli léčba má nežádoucí účinky, i aspirin, který se používá sto let může způsobit krvácení do žaludku. Přesto se stále používá, protože má spoustu účinků pozitivních. Biologická léčba má také vedlejší účinky, ale proti původní léčbě methotrexátem, který poškozoval játra, tady nic takového nehrozí.

Jedna skupina biologik jsou látky, které působí proti cytokinu TNF alfa, který v těle tvoří různé granulomy, například nás ale tím chrání proti tuberkulóze. Kdybychom ho zablokovali a pacient by TBC už měl, mohla by se tuberkulóza rozvinout. Proto se biologická léčba nesmí podávat u TBC anebo tam, kde by se mohla reaktivovat.

Různé. V dnešní době je na trhu preparát pro infúzní podání. Má jednu nevýhodu, jeho aplikace je nutná ve zdravotnickém zařízení, ale na druhou stranu je velmi praktický. Podává se jednou za čtrnáct dní, pak se interval prodlužuje až nastane udržovací léčba jednou za dva měsíce, čili je to forma léčby velmi komfortní. Pacienta zdrží na hodinu až dvě pouze šestkrát v roce. Dále existují tři preparáty pro podkožní podávání injekcí, které se podávají dvakrát týdně až po jednou za čtrnáct dní. Výhledově se na trhu objeví tablety. Zatím se neprodávají,ale na našem pracovišti už jsme měli možnost jeden takový lék vyzkoušet a je také velmi úspěšný.