Dělat špičkovou medicínu

Profesor Kautzner a špičkové medicínské technologie. To spojení už přednostovi Kliniky kardiologie nikdo neodpáře. Moderní kardiologie je nakonec na špičkových technologiích přímo závislá.

Nenazval bych to ovládnutím, ale spíše rozšířením našich možností diagnostikovat a účinně léčit nejrůznější onemocnění. Místo tradiční léčby léky nebo naopak léčby chirurgické máme už dnes v medicíně k dispozici řadu možností léčit pacienty pomocí katetrizačních (výkon se provádí pomocí katetru) nebo endoskopických (výkon se provádí pomocí endoskopu – zařízení dovolujícího podívat se dovnitř určitých orgánů jako je žaludek, středvo, průdušky nebo klouby) metod. Tyto účinné a pro pacienta šetrné metody se rozvíjejí především díky rozvoji technologií. Vývoj je velmi rychlý. Jen co se naučíme pracovat pomocí jedné generace přístrojů, už jsou tady přístroje nové, lepší. Arytmologie (podobor kardiologie zabývající se léčbou poruch srdečního rytmu) je obor závislý na technologiích nejvíce. Jednou oblastí využívanou v léčbě arytmií jsou kardiostimulátory a implatabilní kardiovertery-defibrilátory, kde dochází každým rokem k velkému pokroku – přístroje se vylepšují, prodlužuje se jejich životnost, přicházejí na trh systémy, které dovolují monitorovat na dálku jak přístroj, tak stav pacienta. Takový systém komunikuje  s s implantovaným přístrojem přes mobilní komunikátor nebo přes pevné telefonní linky. Dnes už probíhají klinické studie, které by měly dokázat, že monitorování pacienta na dálku dokáže předpovědět, že u pacienta hrozí zhoršení srdečního selhání. Cílem je zasáhnout léčebně dříve a zabránit tak hospitalizaci pacienta. Zda to takto bude fungovat se zatím neví.

Ano, miniaturní zařízení vyšle například signál, že pacientovi přibývá vody v plicích, což je známka zhoršujícího se srdečního selhání. Nebo, že se objevila arytmie, která může vést k zhoršení srdečního selhání, případně že je pacient víc v klidu, protože je mu hůře. Takové a další informace se dají z implantovaného přístroje na dálku získat. Data jsou posílána do centrály, kde jsou zpracována a výsledná zpráva je posílána prostřednictvím e-mailu do příslušného centra. Data jsou zabezpečena proti zneužití. Případné změny ve funkci přístroje nebo pacientova zdravotního stavu poté denně kontrolují speciálně vyškolení technici a kontaktují lékaře. Ten vyhodnotí stav a může pacientovi zavolat a aktivně se s ním dohodnout na nějaké dřívější kontrole nebo doporučit jinou dávku léků. Dalším řešením může být doporučení, aby si pacient došel ke svému praktickému lékaři a nechal si natočit EKG. Až na takové úrovni se dnes pracuje s moderní technikou a studují se další možnosti. Musíme mít stoprocentní jistotu, že tímto způsobem dokážeme zlepšit léčení pacientů. Dosud se takto rutinně provádějí pouze kontroly funkce vlastního přístroje.

Druhou oblastí je metoda katetrizační ablace, pomocí které lze odstranit téměř všechny druhy rychlých arytmií, a to zničením tkáně zodpovědně za jejich vznik.Pomocí katetrů, které se zavedou do nitra srdce se dnes dají dělat výkony, které se před deseti-patnácti lety technicky provádět nedaly. Dnes, právě díky pokroku v technologiích, jsme schopni mapovat elektrickou aktivitu srdce trojrozměrně a zobrazit si tyto mapy spolu s anatomickou informací z počítačové tomografie (takže máme před sebou obrázky srdce jak z anatomického atlasu). Jsme schopni najít přesně jizvy v srdeční svalovině, které se u některých pacientů podílejí na vzniku arytmií. Můžeme si zobrazit šíření elektrického signálu, a tak charakter konkrétní arytmie (buď pochází z jednoho ložiska nebo elektrický vzruch krouží kolem dokola). Máme možnost kontrolovat polohu katetru pomocí ultrazvukové katetrové sondy, která má v průměru okolo 3 mm a zavádí se přímo do srdce z třísla. Dokážeme pak odstranit arytmie, které dříve odstranitelné nebyly, protože my jsme je nebyli schopní přesně lokalizovat.

Rentgenový přístroj nám dnes slouží zejména k zavedení katetrů do srdce a jejich rozmístěnéí do určitých oblastí. Občas pomocí rentgenu kontrolujeme jejich polohu při mapování. U jednoduchých výkonů to stačí. U složitějších, kdy používáme moderní mapovací systémy a ultrazvukové zobrazení, se většina výkonu provádí bez rentgentového zářeníNaše nejmodernější zařízení dovoluje dokonce pohybovat katetrem v srdci na dálku, kdy operatér řídí pohyb katetru pomocí joysticku z vedlejší místnosti. Tato robotická navigace umožňuje pohybovat katetrem velice přesně a prakticky bez použítí rentgenu. Kromě toho se měří síla, kterou katetr tlačí na srdeční svalovinu a lze docílit na všech místech trvalý kontakt. To je předpoklad účinného zničení tkáně, která zodpovídá za vznik arytmie. Další výhodou je, že se výkon standardizuje, takže i lékař s mnohem menšími zkušenostmi s ovládáním katetru rukou, je velmi rychle schopný se zacházení s touto technikou naučit.

Samozřejmě je nutné vědět, jak se katetr v srdci pohybuje a mít určité základní zkušenosti s prováděním katetrizačních ablací. Na druhé straně se výrazně urychlí vyškolení k složitým výkonům a omezí vliv větší nebo menší manuální zručnosti jednotlivých operátorů. Dálkové ovládání má ještě další výhodu, a to že umožňuje dostat se s katetrem do všech míst, kam potřebujeme a udržet je ve stabilní poloze. Právě to není vůbec jednoduché, když katetr drží člověk v ruce. Za třetí tento systém výrazně snižuje dávky rengenového záření, jak pro pacienta, tak i pro lékaře. To považuji za velkou výhodu. Katetrizaci na robotizovaném pracovišti může dělat i žena, která chce mít v budoucnu děti a chce snížit riziko vystavení se rentgenovému záření. Mladých lékařek v našem oboru začíná přibývat, a tak i toto může být jeden z faktorů rozvoje robotické technologie.

To už také částečně umíme. V intervenční kardiologii pracujeme už přece léta se stenty – kovovvými výztuhami, které po roztažení cévního zúžení udržují dosažený výsledekpodobně jako kovové výztuhy v tunelu v metru. Dnes se navíc používají stenty potahované léky, které brání vrůstání vazivové tkáně do vnitřku stentu a opětovnému zúžení. Dále pracujeme s technologiemi k uzavírání různých otvorů, které v srdci být nemají. Příkladem je defekt síňové přepážky, což je vrozená srdeční vada, kdy přetrvává v mezisíňové přepážce otvor po narození. Před narozením je tento otvor normálně přítomen, protože plod nedýchá plícemi a nepotřebuje tedy, aby byly plíce proplachovány krví. Ta přichází okysličená z placenty do pravé síně a odtud otvorem v mezisíňové přepážce přímo do levé síně. Po narození se tento otvor u většiny jedinců uzavře. A u nějakého procenta lidí nedojde k uzavření a otvor přertvává. Pokud je veliký, krev z levé síně teče do pravé a pravá polovina srdce je nadměrně zatěžována. To se projeví postupným nárůstem potíží jako je dušnost nebo bušení srdce. Donedávna byla jedinou metodou klasická srdeční operace srdce. To znamená otevření hrudníku, napojení na mimotělní oběh a operační uzavření otvoru v přepážce. V dnešní době je až osmdesát procent těch defektů uzavíráno katetrizačně. To znamená, že se přes otvor v mezisíňové přepážce zavede speciální katetr, z něhož se vysouká do levé síně první část uzávěru, podobná deštníčku. Ta se přitáhne k otvoru a z pravé strany se přitiskne na otvor v přepážce druhý deštníček a otvor je mezi nimi uzavřen. Po nějaké době (dva – tři měsíce) přerostou obě strany uzávěru výstelkou, takže je vada vyřešena bez operace a nedochází k míšení odkysličené a okysličené krve.

Ano, to se dělá i u dětí. V dnešní době je většina vrozených vad diagnostikována hned po narození nebo v dětství. Méně často se setkáváme s vrozenými vadami až v dospělosti.

Pokud jde o katetrizační náhrady srdečních chlopní, umíme dnes nahradit poškozenou aortální chlopeň. Zatím se takový výkon bez operace používá zejména ustarších pacientů, kteří trpí dalšími chorobami a chirurgická náhrada je pro ně vysoce riziková nebo nemožná. Intenzivně se studuje možnost katetrizační náhardy dvojcípé chlopně a naše pracoviště se účastní mezinárodná studie zkoumající účinnost nového systému k snížení nedomykavosti dvojcípé chlopně pomocí speciálního katetru, zavedeného do žíly okolo srdce.. Na rozšíření těchto metod si budeme ještě muset nějaký čas počkat.

Klinika kardiologie IKEM v Praze je unikátní pracoviště, kde se léčí pacienti se všemi druhy kardiovaskulárních onemocnění. Provádějí se zde prakticky všechny dostupné léčebné zákroky, často jako první v České republice nebo v okolních státech.. Toto pracoviště tak přispívá k vysoké úrovni české kardiologie, která v mnohém předčí i vyspělé západoevropské stáry. Příkladem může být léčba některých arytmií nebo akutního infarktu myokardu. V posledně jmenovaném případě je v České republice běžným standardem transport pacienta do nejbližšího katetrizačního centra a okamžité otevření uzavřené tepny pomocí angioplastiky. V řadě ostatnách zemí se stále podávají v mnoha případech léky rozpouštějící krevní sraženinu, jejichž efekt není tak rychlý. Aby tato úroveň české kardiologie mohla být díle udržována a rozvíjena, vyžaduje to refromu zdravotnictví a koncentraci prostředků a pacientů do špičkových center