Nohy jako signál

MUDr. Daniel Palouš toho ví o fungování cévního systému člověka opravdu hodně. Je angiolog. Dolní končetiny jsou z jeho pohledu zvlášť zajímavé.

Angiologie neboli cévní lékařství se zabývá péčí o pacienty s chorobami cév, což jsou tepny, žíly a lymfatické cévy. Zjednodušeně řečeno se zabývá všemi cévami s výjimkou koronárních a mozkových. Mezi nejčastější choroby cév patří chronická žilní nedostatečnost. Navzdory svému rozšíření a tomu, že zejména v pokročilém stadiu vede k podstatnému zhoršení kvality života, výrazně neovlivňuje životní prognózu na rozdíl od závažnějšího aterosklerotického onemocnění tepen: ischemické choroby dolních končetin. Proč periferní cévní systém „trpí“ především na dolních končetinách, je možné vysvětlit funkcí – naše nožky nás musí nosit celý život, navíc je člověk „znevýhodněn“ svou vzpřímenou bipedální chůzí. Koneckonců u zvířat se onemocnění cév dolních končetin prakticky nevyskytuje.

Záleží, jaké cévy máte na mysli. Jak jsem řekl, žilní onemocnění převládají, ale nejsou nebezpečná na rozdíl od onemocnění tepen. V případě postižení žil dochází ke zhoršení odtoku krve, hromadění metabolitů látkové přeměny. V případě tepen v důsledku zúžení nebo uzávěru jsou svaly vystaveny nedostatku kyslíku a živin. Společným jmenovatelem je bolest – nejčastěji v oblasti lýtek.

Onemocnění žil, zmíněná chronická žilní insuficience, pacienty ponejvíce sužuje křečovitými bolestmi lýtek nejvíce v klidu spolu s otoky bérců zhoršujícími se k večeru. Bolesti mohou být vyvolány i chůzí, zastavení však nevede k podstatné úlevě. Tu přinese až zvednutí končetin. A to je rozdíl proti ischemické chorobě dolních končetin, kdy jsou bolesti pravidelně vázané na chůzi a donutí nemocného zastavit a zastavení typicky rychle uleví. Bolesti, pacienti je přirovnávají ke kousnutí psem, se objevují opět nejčastěji v lýtkách, ale mohou být i ve stehnech nebo hýždích. I „nevinné“ bolesti v krajině kyčelní mohou mít cévní příčinu a jsou dlouho mylně interpretovány jako kloubní. Typickému chování nemocných ischemickou chorobou dolních končetin se v odborné hantýrce přezdívá „syndrom výkladních skříní“: pacienti se stydí za svůj handicap a vynucenou zastávku zastírají prohlížením výloh. Bolesti končetin při chůzi se odborně nazývají klaudikace. V pokročilém stadiu choroby jsou bolesti i v klidu, především v noci. Nemocní se budí nebo bolestí vůbec nespí, mají končetiny svěšené přes okraj postele. Obávanou a nejzávažnější komplikací je vznik otevřeného defektu s rozvojem gangrény a nutností amputace.

Udává se, že z 500 pacientů, kteří mají toto onemocnění, pouze 200 má klinické projevy, ale pouze 100 pacientů dorazí k lékaři. Z těchto 100 pacientů se zhruba u 25 průběh zhoršuje a pouze 5 nemocných nakonec vyžaduje nějakou formu intervence: buď endovaskulární nebo chirurgický zákrok. Většina pacientů o svém onemocnění vůbec neví. Je to dáno tím, že cévní systém je poměrně bohatě rozvětven a v případě, že se část cévního stromu uzavře nebo zúží, se přestaví tak, že pomocí jiných větví překážku „obejde“. Odborně se tyto „spojky“ nazývají kolaterály. Pokud „uzavírání“ probíhá dostatečně pomalu, tepny se postupně adaptují a žádné obtíže nepřijdou. Z toho, co jsem uvedl, vyplývá, že obavy většiny nemocných z amputace, v případě diagnózy ischemie dolních končetin, nejsou většinou na místě. Průběh onemocnění je svou podstatou benigní. Důležitý je ale vliv na celkovou životní prognózu, která je bohužel velmi závažná. Kolem 30 % pacientů umírá do 5 let nejčastěji z cerebro- a kardiovaskulárních příčin, v pokročilých stadiích choroby je to až 70 %. Ischemii dolních končetin je hlavně nutné vnímat jako vztyčený ukazovák. Mám-li nemocné tepny nohou, je velká pravděpodobnost, že tepny srdce či mozku na tom nebudou lépe!

Ischemická choroba dolních končetin je z 95 % zapříčiněna aterosklerózou, největšími rizikovými faktory jsou cukrovka a kouření. Vliv mají rovněž vysoký krevní tlak, zvláště u žen, a zvýšená hladina cholesterolu v krvi. Nejtěžší formy ischemického postižení dolních končetin vídáme právě u diabetiků, kde je rovněž nejvyšší riziko ztráty končetiny. Problematika diabetiků je specifická, neboť kromě tepen jsou postiženy rovněž nervy – tzv. diabetickou neuropatií. Pacienti v tom případě navzdory těžké ischemii vůbec nemusí cítit bolest, „propásnou“ důležitý příznak pokročilosti a dekompenzace nemoci. Necítí, že je tlačí bota, nevšimnou si poranění a nakonec přicházejí až s otevřenými, mnohdy hlubokými a infikovanými defekty. Preventivní cévní vyšetření jinak „zdravého“ diabetika by rozhodně nemělo být opomíjeno. Ischemická choroba dolních končetin je vzácněji způsobena jinými vlivy než aterosklerózou, je známo onemocnění pánevních tepen cyklistů, nejspíše vzniklé na podkladě opakované traumatizace při pohybech v kyčlích. U mladých nemocných se může též jednat o tzv. úžinové syndromy, kdy je tepna uskřípnuta svalovým snopcem nebo úponem, jak tomu je třeba u podkolenní tepny. Velmi vzácné jsou postižení tepen při autimunitních chorobách. Naštěstí dříve relativně častou Büergerovu chorobu kuřáků, která končila i opakovanými amputacemi, již v praxi téměř nevidíme.

Naopak. Pohyb je zásadní. Je nutné udržovat nohy v aktivitě, protože systém kolaterál, zmíněných náhradních spojek, je závislý na svalovém prokrvení. Pokud svaly dostatečně pracují a udržují se v kondici, tak i tepny se udržují „otevřené“. Pokud zahálíte, nemoc se může zhoršovat. Pacientům doporučujeme chodit každý den alespoň 45–60 minut, vždy do doby objevení se bolesti. Nejdůležitějším a povětšinou nejtěžším úkolem je přestat kouřit. Nemocný by měl být lékařem motivován, a pokud má pocit, že to sám nedokáže, rozhodně má právo na lékařskou pomoc při odvykání. Zásadní je důsledná kontrola dalších rizikových faktorů: léčba diabetu, vysokého krevního tlaku, cholesterolu. Medikamentózně má zásadní význam užívání kyseliny acetylsalicylové a léků snižujících hladinu cholesterolu. A to i u pacientů, kteří mají „normální“ hodnoty cholesterolu. Jejich efekt spočívá ve zpomalení aterosklerotického procesu ve stěně tepny a prokazatelném zlepšení prognózy nemocných.

Nejsou.
Termín ischemická choroba dolních končetin je vyhrazen pro tepenné postižení, žilní ischemie je projevem pokročilé chronické žilní insuficience. Varikózní žíly na nohou s ischemií tepennou nemají nic společného.

Rozhodně jich neubývá, ale na to, zda jich celkově přibývá, neumím odpovědět. Bohužel, nemáme nějaký centrální registr a epidemiologické studie v naší populaci zatím chybějí.V uplynulých dvou letech jsme prováděli šetření ve vybraném 1% vzorku české populace v rámci projektu post MONICA a onemocnění tepen dolních končetin jsme nalezli asi u 5 % vyšetřených osob.

Pacienta důkladně klinicky vyšetříme. Zvláště se zaměříme na pohmatové a poslechové vyšetření tepen, které je hlavním vodítkem v další diagnostické rozvaze. Provedeme laboratorní odběry krve. Pomocí tužkového ultrazvukového přístroje mu na tepnách dolních končetin změříme krevní tlak, který u zdravých osob bývá o něco vyšší než na paži. K objektivizaci obtíží můžeme doplnit vyšetření na pohyblivém chodníku, z posiloven známý běžecký pás, a změřit vzdálenost, kterou pacient ještě ujde bez bolestí. Dalším přístrojovým vyšetřením je ultrazvukové zobrazení tepen, kterým alespoň orientačně určíme stupeň a místo postižení. Tato vyšetření sama o sobě k diagnóze v drtivé většině případů stačí. Pokud máme důvodné podezření na ischemický původ obtíží, které závažně interferují s běžnými životními aktivitami, nebo je končetina ohrožena, doporučíme invazivní vyšetření. V dnešní době nejčastěji výpočetní tomografickou angiografii, což je vlastně klasické CT vyšetření s použitím většího množství kontrastu. Vyšetření trvá několik minut a vyšetřovaný posléze odchází domů. Další postup se určí podle výsledku. Ve vybraných případech se rozhodneme pro vyšetření klasickou punkční angiografií, kdy je tepenný systém vyšetřován nápichem a zavedením tenké cévky nejčastěji z oblasti třísla do stehenní tepny. Vyšetření trvá podstatně déle a je spojeno s nutností hospitalizace, ale současně je možné ho rovnou spojit s terapeutickým zákrokem – rozšířením postiženého místa speciální cévkou opatřenou balonkem. Nutné je mít na paměti, že rozsah tepenného postižení často neodpovídá obtížím pacienta. Jsou nemocní s dlouhými tepennými uzávěry, kteří nejsou výrazně omezeni, a nemocní s jednotlivým krátkým zúžením, kteří zastavují po několika metrech. Přístup musí být individuální. Ve většině případů ischemické choroby dolních končetin vystačíme s konzervativní terapií, a to úpravou životního stylu, tréninkem chůze a léky. Invazivní zobrazovací metody jsou vyhrazeny pouze pro případy, kdy přemýšlíme o intervenčním zákroku. Rozhodně je nelze svévolně indikovat jen proto, abychom pouze ověřili diagnózu ischemické choroby dolních končetin. Je to zbytečné zatěžování kontrastní látkou a rentgenovým zářením. Pacient má právo na maximální informovanost zvláště u potenciálně nebezpečných vyšetření a v případě pochybností je může odmítnout.

Pokud jste zdravá, musíte jim dopřát dostatek pohybu i odpočinku, vyvarovat se zbytečného stání a hlavně sezení, nepřejídat se, nepřibývat na hmotnosti, určitě neuškodí znát hladinu svého cholesterolu a cukru v krvi... Záleží na životním stylu, ale také na tom, proč vás vlastně bolí. Přijdťe na vyšetření!