Nutí mě cvičit

Rehabilitace dostává zelenou. Z oboru, který hodně lidí nebralo velmi vážně – nedávají tam léky a nutí člověka cvičit … – se stává konečně obor, hodný svých výsledků. Co se stalo? Jednoduché: populace stárne, výměny kloubů umějí chirurgové dělat jak na běžícím páse, cévní mozkové příhody postihují stále mladší lidi, přibývá sklerózy multiplex.

O úrovni rehabilitace v rehabilitačních ústavech a v lázních nejdřív rozhovor s docentem Smetanou z FN Motol v Praze.

Jsem ortoped staré školy, mám zkušenost, že je efektivní pacienty nepřijímat v den operace, ale třeba 2-3 dny před, aby se naučili rehabilitační cviky bez fyzického omezení a bez bolestí, které přijdou po operaci. To se dnes úplně změnilo, změnilo se to pomalu ale velice rázně. Dnes se dělá například jednodenní chirurgie u menších výkonů. Pacient ráno přijde, odoperuje se a večer se posílá domu, maximálně druhý den. U vážnějších operací jsou pacienti propouštěni do sedmi, maximálně do deseti dnů. Sledují se peníze, hlavně lůžko-dny.

Já znám pouze situaci z devadesátých let v USA, v Německu, Itálii, Rakousku. Především v Německu a Rakousku byla kapacita lůžek rehabilitace vždy podstatně větší, než kapacita lůžek ortopedické kliniky. Nebo tam byly tři, čtyři ortopedická samostatná oddělení a k tomu byla rehabilitace, která měla čtyřnásobné množství lůžek, kapacita lůžek počítala s rehabilitací všech pacientů ortopedických pracovišť. Rehabilitační kliniky byly vybaveny spoustou přístrojů, pacienti samostatně cvičili pod určitým programem tak, že cvičili různé části těla a dělali izometrické nebo izotonické cviky. My jsme to neuměli tak naprogramovat, ale také u nás vznikaly samostatné rehabilitační kliniky, v Motole dosáhla mimořádně vysokou úroveň klinika vedená profesorem Kolářem. Ale ona léčí dneska svoje pacienty. Třeba ty, které předtím ortopedi léčili konzervativně bez operace. Ovšem ta rehabilitační klinika nestačí potřebám ortopedických klinik a neurologické kliniky v Motole. Náš pacient se jen výjimečně dostane na rehabilitační kliniku v Motole. Povede se to pouze u těžkých případů. Teď se snažíme domluvit s nějakým ústavem, třeba v Nové Vsi pod Pleší. Každá pauza v rehabilitaci po operaci je v neprospěch pacienta. Nejlepší je začít se cvičením hned po operaci. Už profesor Hněvkovský říkal - a to by člověk nečekal od člověka takového formátu - a já to po celou říkám medikům: „Výsledek operace je jen z 20 procent umění operatéra, z 80 procent je to následující rehabilitace“. Rehabilitace musí být dokonalá, aby měla operace smysl. Abych odpověděl na vaši otázku: Ano, u nás je rehabilitace vynikající, ale nestačí na potřeby ortopedických klinik a neurologických klinik. Každý případ u nás odoperovaného pacienta musíme složitě řešit.

Nerozcvičí se a ten pacient je delší dobu omezen třeba v chůzi, nebo chodí špatně a třeba si přitom namáhá páteř. Pacient musí být denně učen, jak má pokládat nohy, jak to má zatěžovat, kdy má mít berle do podpaží, kdy může chodit s francouzskými holemi, kdy může chodit po jedné holi... Například po operacích některých typů mozkových obrn které operujeme, je škoda každého dne kdy se necvičí.

Dnes už to možná tak neplatí, ale dřív naši pacienti nebyli tak ochotní sami cvičit a ze začátku je dost obtěžovalo, že po nich chceme, aby jednou denně cvičili. Dnes se i u nás cvičí denně. Na zahraničních klinikách jsem byl překvapený, jak pacienti cvičení přímo vyžadovali. A po celou dobu pořád předpisově, dle pokynů odborníků cvičili. Podle toho jaká to byla klinika. Měli různé metody, učili se chodit po kameni, po písku, po dlažbě. Byly tam dlouhé chodby uzpůsobené terénu, na kterém se učili zvládat chůzi. To vše vyžaduje čas a dlouhé léčení rehabilitační. Bez rehabilitace nemůže operace dopadnout dobře. Nebo ona dopadne dobře, ale pak se nevyužije a celý orgán může odejít pro neschopnost svalové činnosti nebo nesprávné nervové koordinaci. Je dobré, když se pacienti připravovují na rehabilitaci ještě před operací. Pooperační výsledek je u pacienta poučeného o rehabilitaci a „zacvičeného“ vždy mnohem lepší.

Považuji za správné, aby se lázně více věnovaly rehabilitaci. Třeba lázně Bohdaneč, tam jsem byl jako ortoped nesmírně spokojený. Bylo tam velmi intenzivní cvičení a pacienti opravdu přicházeli ve výborném stavu. Dobrá je také Karviná a Klimkovice, Teplice. Samozřejmě, že lázně mají jiné možnosti, než měli dříve. Mají různé druhy fyzikální terapie, které dříve nebyly. K tomu intenzivní cvičení, plavání, koupele bahno.

My jsem dříve velmi intenzivně spolupracovali s rehabilitací v Kladrubech, kteří měli vynikající úroveň v 60.-70. letech. Sám jsem se tam nechal přijmout na tři neděle. Chtěl jsem vidět ten proces, jak to tam probíhá ta rehabilitace. Celý den jsem cvičil. Dnes už do Kladrub nikoho neposíláme. Nevím jak to tam je dnes. Nejšťastnější jsme, když se nám pacienta podaří dostat na naší kliniku k prof. Kolářovi.

Bohužel artróza se už nikdy nezastaví, když už jednou je.Ta stále pokračuje. Můžete ji pouze brzdit. Stará zásada říká, že artróza potřebuje co nejvíce pohybu a co nejmenším zatížením. To je taková základní zásada. Platí to tak i pro život. Pacient by se měl pohybovat, ale když chce jít na túru nemá mít nic na zádech, když jezdí na kole je to lepší, než když jde pěšky, když má dovolenou u moře je to nesmírně ku pomoci.

Finanční ohodnocování rehabilitace je podceněné. A to hodně. Ono to prostě není výnosné. Musí se to nějak změnit, ale nevím jak. Neměl jsem rád pacienty, kteří vymáhali lázně každou chvíli. Ale pacienti po obrně (infekční nemoc), měli právo na pravidelné lázeňské léčení každý rok ve specializovaných lázní a ti lidé díky tomu vydrželi daleko déle do většího věku než se organizmus začal hroutit. Teď upadá předpisování lázeňské léčby. Vím že lázně lidi zneužívali, ale není šťastné, aby na zneužívání doplatili lidi, kteří to potřebují - to jsou většinou lidi s nízkými příjmy. Bohužel také třeba o invalidním důchodu rozhodují orgány, které k tomu nemají příslušnou kvalifikaci. Dnes se bojím napsat pacientovi, že se zlepšil. Protože jakmile napíšu, že se zlepšil, okamžitě jim seberou peníze a já jim musím znovu psát potvrzení, že jsou těžce postižení. Že se stav sice zlepšil po operaci, ale samozřejmě jejich celkový stav je vážný. A oni nemohou pracovat.

Ano, je třeba si uvědomit, že v každém kloubu - i když je dobře spravený – se stejně nakonec rozvine artróza. Jde o to, jakou rychlostí to pokračuje a jak dokonale je kloub opravený.

Zanedbává se to tím, že jsou líní a necvičí a nebo se to nenaučili. Ale jsou i lidé, kteří to přehánějí. Já jsem operoval v Kolíně hodně sedláků. A jednomu jsem dělal obě endoprotézy. A on mě pozval na návštěvu. Když jsem tam přišel, on tlačil kolečko, plné naložené dřívím a tlačí ho do kopce, a samozřejmě že za tři roky si ty endoprotézy zničil a vyměňovali jsme je.

Myslím si, že pár týdnů po operaci to nikdo neudělá, ani pan prezident Klaus. To je to prostě nesmysl. Tak půl roku trvá, než se okolo kyčelního kloubu vytvoří vazivové pouzdro, které by mělo zabránit vykloubení kyčle. To je nejhorší nebezpečí. Kyčelní klouby se mohou reoperovat, ale u kolena to už je horší. Koleno nejde třikrát reoperovat. Tkáně by byly přetížené nebo zničené, zeslabené. Nefungovalo by to tak třeba u té kyčle, kde je okolo spousty svalů a ty svaly nejsou příliš ničené, když se nezavadí o nerv. Půl roku po operaci by možná na sjezdové lyže pacienta pustil, ale vždy říkám „Ber si od života co chceš, ale jednou za to zaplatíš“

Podle slov MUDr.Zdeňky Sedláčkové, primářky Rehabilitační kliniky Malvazinky, je to díky odbornosti zdravotnického personálu a především multidisciplinárním přístupem v léčbě. Klinika disponuje špičkově vzdělanými odborníky v oblastech rehabilitační medicíny, fyzioterapie, logopedie a ergoterapie. Pokud jde o skladbu pacientů, tak ta je různorodá. Najdeme tu, cituji doktorku Sedláčkovou: „Od mladých jedinců až po seniory, protože se věnujeme pacientům, jak po úrazech těžkých, to jsou často polytraumata, většinou způsobena nějakým hyperaktivním způsobem života (dopravní nehody, sportovní úrazy) přes lehčí úrazy a skoliózy páteře, bolesti páteře způsobené špatným způsobem života až po starší pacienty, kteří přicházejí s celou škálou ortopedické problematiky. Jsou to klienti, kteří k nám přicházejí po operaci nosných kloubů nebo náhrady kloubní endoprotézy, hlavně kyčelní, kolenní klouby, pak to jsou pacienti s neurologickou problematikou, po cévních mozkových příhodách a po operaci páteře v důsledku degenerativních problémů eventuálně operace mozku. Je to bohatá klientela z různých oblastí problematiky co řešíme“.

Ano.

Myslím si, že kvalitní rehabilitace s lůžkovým fondem je u nás nedostatečná, protože právě vzhledem ke způsobu života, který vedeme, narůstá potřeba rehabilitace. I délka života je objektivním jevem, takže přibývá, jak problematiky mladých jedinců, tak seniorů. Rehabilitace je obor, který můžeme pojmout jako edukačně-preventivně ale i naopak, jako návrat do aktivního života. Rehabilitace má své nezastupitelné místo zejména po velkých výkonech, jako jsou ty operace nosných kloubů nebo neurochirurgické výkony. Návrat do aktivního života by nebyl bez rehabilitace vůbec možný. Obecně bych řekla, že odborných rehabilitačních pracovišť je nedostatek a také vidím nedostatek kvalitní týmové práce. Mám na mysli týmovou spolupráci s ergoterapeuty, psychology a sociálními pracovníky. Rehabilitace má totiž přímou návaznost na sociální problematiku. Pokud nefunguje, celý proces vázne, protože klienti předpokládají návrat do aktivního života a starší jedinci požadují sociální zázemí.

Obecně se význam rehabilitace zlepšuje v podvědomí odborné i laické veřejnosti. Už lidé vědí, že bez rehabilitace dochází k různým diskomfortům v  běžném životě.. Pokud má rehabilitace správnou úroveň, tak i klient pochopí její smysl.

Důraz klademe na komplexnost a individuální přístup, každodenní individuální fyzioterapie. Čas a způsob rehabilitace je stanoven podle celého programu, který má pacient nastavený po cévních mozkových příhodách. Kromě fyzioterapie čerpají klienti i ergoterapii, logopedii, soustředí se na nácvik každodenních běžných činností. Většinou je potřeba pracovat s rukama, které jsou ochrnuté, aplikujeme kognitivní rehabilitaci: pracuje se s pamětí, na logopedii se správným mluvením. Je to opravdu komplexní pojetí. Pacienti mají i vodoléčebné procedury, fyzikální terapii na uvolnění struktur, nácvik chůze, vybavení správnými pomůckami. Protože kolikrát jsou končetiny v nesprávném postavení, zdeformované. U cévních mozkových příhod dochází k spasticitě, tedy vyššímu svalovému napětí, ne úplně koordinovanému. Je potom potřeba vybavit je ortézami, aby nedocházelo k trvalému zkrácení některých struktur.

Musíme především přizpůsobit léčebný postup zdravotnímu stavu pacienta. Na začátku je lepší rehabilitovat častěji a v kratších úsecích. Pacienta nesmíme přetěžovat, protože se může svalové napětí zhoršit. Individuální přístup je velmi důležitý, stejně tak i práce s rodinou a v neposlední řadě i spolupráce s psychologem. Pacienti mohou být velmi často ve velké depresi, protože si svůj stav uvědomují. Důležitá je proto motivace. Je to často běh na dlouhou trať. Postiženému mozku musíme dát prostor k regeneraci. Záleží vždy na rozsahu mozkové příhody. Zda je to příhoda s krvácením otevřeným nebo uzavřeným krevního řečiště a podle toho se odvíjí klinický obraz onemocnění. Záleží i na věku. Dnes postihují mozkové příhody kategorií lidí mezi 30-40 lety a máme i mladší pacienty. Nejmladším pacientům je 25, 27 let.

Neznám statistiky, ale myslím si, že v minulosti to byla záležitost starší věkové kategorie. Samozřejmě to souvisí i s genetickými handicapy: krevní srážlivost se může tímto projevit a diagnostikovat. Především ale s mozkovými příhodami u mladých lidí souvisí hektický způsob života (lidi si neléčí vysoký krevní tlak, a projeví se to až mozkovou příhodou). Svou daň si v podobě cévních mozkových příhod vybírá i cestování napříč kontinenty. Tam je to důsledek kombinace drobných zánětů-trombóz, které se projeví při mezikontinentálním letu. Ještě bych podotkla, že přibývá žen, které jsou postiženy touto diagnózou potenciálně s ohledem na užívání antikoncepce. Kolikrát se včas nepřijde na to, že je tam některá z poruch srážlivosti krve. Pozitivní je současný trend preventivních vyšetření před nasazením antikoncepce

Jakýchkoliv hormonů. V kombinaci s kouřením je to ještě více rizikové.

Náhrady klubů dolních končetin – kyčelní a kolenní klouby - jsou natolik rozšířené, že máme pacienty, kteří mají vyměněné všechny čtyři klouby. Je to sice extrém, ale vyměněné dva až tři klouby běžný standard. Díky kvalitě endoprotéz se posunula jejich aplikace do nižší věkové kategorie. Důvody jsou různé, není to vždy pouze degenerativní onemocnění, třeba úraz což je indikace ve 40 letech. Pokud jde o degenerativní onemocnění kloubů, tak tam to je většina endoprotéz zhruba od 60 let nahoru. Pokud jde o zdravého pacienta, tak se operuje, klidně i v 80 letech. Pacienti se velmi rychle dostávají do mobility. Důležitá je velmi včasná intenzivní a řízená rehabilitace, která vede k návratu k samostatnosti a pohybu, bez opěrných pomůcek. V případě že vše probíhá normálně, je benefit operace pro pacienty obrovský, s úlevou od bolesti, která je obtěžuje ve dne v noci a návrat mobility v případě dobrého průběhu. Pokud vše ideálně probíhá, v průběhu 3 měsíců se u nás pacient stává samostatně mobilní. Co se týká omezení zátěže je takových 6 týdnů větší, po třech měsících se povoluje podle okolností a na základě kontrolních rentgenových snímků zátěž, takže efekt je rozhodně velký.

Prioritou je přiměřený rozsah pohybu, který odpovídá konkrétní endoprotéze. To má svá pravidla a výjimky. Plný rozsah pohybu, který je u zdravého kloubu, se nerovná rozsahu pohybu po endoprotéze. Pacienti musí respektovat určitá pravidla a řídit se jimi musí i v průběhu dalšího života. Jsou s tím spojená určitá rizika a to je konkrétně vykloubení nebo eventuálně uvolnění nebo zlomení. Pacienti musí být obezřetní a brát v potaz, že to není zdravý kloub, ale vyměněný kloub, který má svoji životnost. Ta je přibližně 10-15 let. Pokud to jsou mladí jedinci, neměli by přehánět aktivitu, pokud to jsou starší jedinci, měli by být obezřetní z pohledu úrazu. Pád s sebou nese riziko úrazu nebo vykloubení a zlomení.

Rehabilitace u nás je i delší než 21 dnů a můžeme na intenzivní rehabilitaci navázat rehabilitací vodoléčebnou. Ta bezprostřední je opravdu hned po operaci, kdy pacienti přecházejí na Rehabilitační kliniku na Malvazinky a můžeme se rozhodnout po vzájemné dohodě s pacientem, kam rehabilitaci povedeme. Lázeňské procedury si může protáhnout jako doplňkové, v té pozdější době od operace. Je důležitá ale návaznost na operaci.

Průměrná doba je 3-4 týdny

Proplácení rehabilitace
Jak jsme se dozvěděli od Ing.Václava Honka, administrativního ředitele Rehabilitační kliniky Malvazinky, indikovanou rehabilitační péči zdravotní pojišťovny proplácí bez problémů. Problém který je a i pravděpodobně bude, spočívá v objemu úhrad. Rehabilitace je náročná na čas a spotřebu lidských zdrojů, především terapeutů. Pojišťovny platí za léčbu paušálně a u řady terapií je poskytnutá léčba vyšší, než je úhrada. Další problém je u chronických onemocnění, například u vertebrogenních obtíží (přetrvává názor, že je zbytečná a představuje obrovskou zátěž nazdravotní pojišťovny). Pan ředitel ale upozorňuje, jaký dopad má šetření na léčbě chronicky nemocných: neléčit chronicky nemocné lidi, znamená čerpat mnohem vyšší prostředky na sociální dávky.

„Ročně máme ze všech klientů asi 18 procent pacientů s RS, nejvhodnější procedury, které jsou předepisované právě pacientům s RS jsou: individuální tělocvik s fyzioterapeutem, skupinové cvičení, cvičení na přístrojích pod dohledem (fittness), cvičení v bazénu, parafínové zábaly-lokálně. Bohužel jsou zdravotní pojišťovny poslední dobou velmi striktní ve schvalování komplexních lázeňských návrhů pro tyto chronicky nemocné pacienty. Pokud v minulosti již absolvovali komplexní lázeňskou léčbu, pak při opakovaných žádostech často zdravotní pojišťovny lázeňské návrhy krátí na příspěvkové, kdy proplácí jen procedury. Ubytování a stravu si pacient musí uhradit sám. Anebo v případě, že je z blízkého okolí pak na procedury jen dojíždí. Některým pacientům ale zdravotní stav nedovoluje do lázní dojíždět ambulantně bez doprovodu, což pro ně je další omezení.

Podíl tohot druhu pacientů u nás představuje 40 rocent všech klientů. Terapie RS v lázních Vráž je hlavně založena na kinesioterapii, komprehenzivnímu přístupu celého kolektivu k pacientovi včetně snahy o zlepšení mobility , redukci neurologického deficitu, snížení spasticky, zlepšení výkonnosti a kondice, udržení soběstačnosti a plné sebeobsluhy. Snažíme se o snížení hendikepu včetně  prevence invalidizace pacienta. Součástí jsou  preventivní opatření včetně edukace a psychoterapie.   Obecná skladba procedur u pacientů s roztroušenou sklerózou zahrnuje vodoléčbu ( dle stavu pacienta celkové koupele nebo částečné), masáže ( k uvolnění spasticity svalstva končetin nebo masáže zad při souběžném vertebrogenním syndromu ), částečné peloidní zábaly ( též k uvolnění spasticity ), rehabilitační cvičení v bazénu, individuální rehabilitaci (  např. Bobath koncept, senzomotorika, PNF, Vojtova metoda, nácvik stability, SM systém, dechová cvičení, HSS … ), cvičení na míčích ( u schopnějších pacientů ), jako doplňková léčba se používá magnetoterapie, suchá uhličitá koupel, u těžkých paréz až plegií dolních končetin s otoky ( při dobré funkci kardiovaskulárního aparátu ) lymfodrenáže. Při klasické třítýdenní lázeňské léčbě absolvuje pacient následující procedury s četností:  vodoléčebné procedury 3x týdně, masáže 2x týdně, částečné peloidní zábaly 3x týdně, cvičení v bazénu 3x týdně, individuální rehabilitaci podle stavu pacienta 2 – 4x týdně, cvičení na míčích 2 – 3x týdně, magnetoterapii 3x týdně, suchou uhličitou koupel 3x týdně, pokud ordinujeme lymfodrenáže, tak 3x týdně. Průměrně absolvují klienti 3 procedury denně. Samozřejmostí je individuální přístup a ordinace a rozložení procedur dle aktuálního stavu pacienta. Podle uzavřených smluv budou i v příštím roce zdravotní pojišťovny proplácet lázeňský pobyt v našem zařízení.

Máme úspěchy v léčbě pacientů s diagnózou skleróza multiplex . Jezdí k nám i hodně cizinců. Jako příklad výrazně zlepšeného pacienta uvedu klientku z Libanonu, která za námi jezdí dvacet pět let. Ta paní byla na vozíčku a nyní s pomocí hole docela dobře chodí, což je značný úspěch. Základem léčby je samozřemě termální voda a speciální rehabilitační cvičení. Procedury pak doplňujeme dalšími, jako je například elektroléčba nebo vakuum kompresní terapie, dle individuálních potřeb klienta. Díky nadstandardnímu prostředí, ve kterém se u nás klient nachází, mu samozřejmě pobyt pomáhá také psychicky. Pokud jde o proplácení lázeňských procedur klientům trpícím sklerózou multiplex, tak jim zdravotní pojišťovny lázně ponechaly, i když k jistému omezení došlo.