Rakovinový příběh

Nevadí,když předestřu varující rakovinový příběh mé přítelkyně a k němu přidám pohled odborníka? Moje přítelkyně ze Slovenska se snažila opravdu nic nezanedbávat, když šlo o zdraví její a její rodiny. A přece...

„Něco“ na prsu zpozorovala v listopadu 2007, a to na soláriu. Bylo to jemně světlerůžové zabarvení v pravém horním kvadrantu pravého prsu. Následné mamografické a ultrazvukové vyšetření odhalilo podlouhlý útvar v místě mléčné žlázy - při samovyštření prakticky nehmatný. Gynekoložka jí okamžitě provedla biopsii (odběr vzorku novotvaru) na histologické vyšetření. Dopadlo negativně. Na dotaz, co dál, lékařka doporučila kontrolu za šest měsíců. Poprvé mi Slávka naznačila, že má na prsu „něco“, loni v únoru. Při její pečlivosti mě ani nenapadlo, že bude věřit pouze výsledkům vyšetření gynekoložky v oblastní nemocnici. Přítelkyně byla ale naprosto klidná a my plánovaly společnou dovolenou. Slávku to táhlo na Ischii a já se podřídila. Vybrali jsme zářijový termín. To je na Ischii nejpříjemněji. V květnu mě Slávka poprosila, jestli mi nebude vadit, když na tu Ischii nepojede. Bála se dráždit bulku v horké termální vodě. Gynekoložka ji tou dobou poslala na vyšetření a ještě pořád se ukazovalo, že je vše v pořádku. To už ale zafungoval u Slávky nějaký šestý? sedmý? osmý? smysl, mozek zalarmoval pud sebezáchovy. Vyhledala špičkovou odbornici ve Fakultní nemocnici Košice. Ta byla hodně zkušená a okamžitě vyřkla větu: „Velmi bych se chtěla mýlit“. Dle jejího názoru se totiž jednalo o hodně agresivní formu nádoru. Podrobné vyšetření jí dalo za pravdu.

O rozhovor na téma pravdivě popsaného příběhu jsem požádala Janu Prausovou, primářku radioterapeuticko-onkologického oddělení Fakultní nemocnice v Motole.

Příznaky jsou dost pestré, skutečně to může být na prsu i viditelné, ale to už se jedná o pokročilý nález. Někdy mohou mít ženy vpadlou bradavku a nemusí to nic znamenat. Ale pakliže na prsu nově vznikne něco, co tam předtím nebylo, může to signalizovat i přítomnost nádoru. Změní-li se tvar, konfigurace nebo velikost prsu, vytvoří-li se tam nějaký nový objekt, který předtím žena nepozorovala, vždy by měla vyhledat lékaře a poradit se s ním a eventuelně podstoupit zobrazovací metody – sonografii, mamografii apod. Žena by měla provádět samovyšetření a měla by pozorovat, jestli se prs mění, zda se něco děje. Dnes cílíme k tomu, aby se nalézaly velmi drobné tumory, které prakticky nejsou viditelné změnou na prsu a nejsou ani vyhmatatelné a které se objeví pomocí zobrazovacích metod.

Může být, protože existuje takzvaný Pagetův nádor, kdy se na bradavce vytvoří takový exematózní výsev, a to už může něco signalizovat. Pacientka by určitě měla navštívit odborníka, aby by zjistila, zda se něco děje.

Jsou určité typy nádorů, které jsou mamograficky hůře detekovatelné, např. lobulární karcinom. Pokud je hmatná resistence a na mamografu není nic vidět, doplňuje se vyšetření o ultrazvuk, který nádor naopak odhalit může. Název „lobulární“ určuje histologický typ. Nádory mohou vyrůstat z tzv. duktů (vývodů) mléčné žlázy a nebo z lalůčků mléčné žlázy. Ty z lalůčků jsou tzv. lobulární. Lobulární se vyskytují spíše u mladších žen, mohou být i v obou prsech nebo v jednom prsu vícečetně. Duktální karcinomy mívají často vidět na mamografu kalcifikace a jsou spíše u starších žen. Je lépe „vyndat“ hmatnou rezistenci, která se třeba i na mamografu nejeví jednoznačně jako malignita (zhoubnost), protože každé vyšetření zobrazovací metodou má svou chybovost a jediným důkazem toho, že jde o nádor, je až histologické vyšetření.

Mamografista odebere vzorek tkáně z podezřelého útvaru pod kontrolou ultrazvuku či mamografu a patolog vzorek vyšetří. V jiném případě, kdy nález je pohmatem zjistitelný, ale na zobrazovacích metodách není obraz jednoznačný, je vždy lépe útvar vyjmout a histologicky potvrdit, zda se jedná či nejedná o zhoubný nádor. Patolog má pak celou řadu možností, jak prokázat, že se skutečně jedná o nádor. Existují nejrůznější metody odečtu včetně metody imunohistochemické, kdy patolog může prokázat přesně, o jaký typ nádoru se jedná, jaký má charakter růstu, hodnotí se přítomnost hormonálních receptorů. Včetně stanovení určitého terče, který může být na nádorové buňce a který se může stát cílem pro léčbu biologickou pomocí speciální protilátky. Patolog má tedy k dispozici v současné době tak bohaté vyšetřovací možnosti, že chyba je prakticky vyloučena.

Onkologové nejsou velcí příznivci hormonální substituce v případě, kdy se jedná o ženu, u které fyziologicky nastupuje menopauza. Protože je známo, že hormonální substituce skutečně při delším užívání může vést až ke dvojnásobnému riziku vzniku nádorového onemocnění. Měli jsme takové pacientky, které měly hormonální substituci, a kde bohužel gynekolog neprováděl pravidelně mamograf, sonografii a palpační vyšetření, nesledoval mléčnou žlázu, a skutečně se karcinom vyvinul. Takže bych byla velice opatrná. Samozřejmě u žen, které mají ztrátu své hormonální aktivity - třeba měly cysty na vaječnících a musely obětovat vaječníky z léčebného důvodu ještě před menopauzou - tam to samozřejmě svůj smysl má, zdravotní. Ale po menopauze bych se k tomu nepřikláněla.

Mám tu zkušenost, že ženy, které u nás užívají hormonální léčbu po karcinomu prsu, v podstatě jako adjuvantní („zajišťující“ pooperační) léčbu, si stěžují na návaly a na klimakterické obtíže. Někdy si tyto přírodní přípravky berou, protože neškodí.

To si nemyslím. Nikde jsem nečetla v žádné studii, že by vegetariánství vedlo ve zvýšené míře ke vzniku maligního onemocnění prsu. Vegetariánství má svá úskalí, záleží na tom, jak je důsledné. Některým těmto lidem chybí určité složky potravy. Karcinom prsu je vázán spíše na vlivy hormonální, to znamená časný nástup menstruace a pozdní menopauza, vlivy genetické – jedná se o familiární výskyt. Co se týká stravy, tak více jsou postiženy obézní ženy, protože ony si ve svém tuku vyrábějí estrogeny. Naopak vegetariánky sklony k tloustnutí mít nebudou, takže to bych do souvislosti nedávala.

Může. Jednak si může snímky, které má z mamografu a ultrazvuku, nechat zhodnotit jiným lékařem, může žádat konzultaci v jiné nemocnici. Nebo si může v indikovaném odstupu nechat udělat mamografii a ultrazvuk na jiném pracovišti. Nehledě na to, že jsou určitá vyhlášená mamografická centra, kde mají obrovskou zkušenost, kde projde velké množství pacientek. Pochopitelně, čím to pracoviště odečítá více, tím má větší zkušenosti a lépe to umí. Proto je také snaha všechnu tuto péči soustředit do center, kde je dokonalá technika a vše je personálně kvalitně zabezpečeno.

Zvyšuje, samozřejmě. Terapeutických možností je stále více, přicházejí nové léky, přišla nová cytostatika, která se užívají u karcinomu prsu, přichází biologická léčba. Úspěšnost léčby se celkově zvyšuje. Výsledek však závisí na tom, jestli žena přišla včas, kdy platí, že čím kratší je anamnéza, tím lepší je prognóza pro nemocnou. Dále prognóza závisí na celé řadě okolností, které jsou shrnuty v histologickém nálezu. Jsou nálezy, které mají lepší nebo horší prognózu, to pacientka už nemůže ovlivnit. Pokrok jde však stále kupředu a my předpokládáme, že se výsledky léčby budou ještě zlepšovat.

Pro terapii karcinomu prsu jsou v současné době k dispozici tři preparáty biologické léčby, z toho jeden už běžně používáme v i v adjuvantní terapii. Ale podmínkou pro jeho použití je přítomnost již zmiňovaného terče na nádorových buňkách, který je vyšetřován a stanoven patologem. V případě přítomnosti terče můžeme podávat protilátku proti tomuto terči, a tou je tzv. trastuzumab neboli Herceptin. Pokud buňka terč nemá, pak nemá smysl tuto biologickou léčbu aplikovat. Stejnou podmínku má lapatimib, další terčová terapie. Třetí látka, kterou budeme mít k dispozici, je bevacizumab, zatím čekáme na schválení úhrady. Bevacizumab je účinný napříč všemi diagnózami, protože to je faktor, který se používá ve smyslu zástavy novotvorby cév. Není cílený na nějaký konkrétní terč, který bychom vyšetřovali, ale lze ho použít u všech nemocných a bude indikován u metastatické choroby. My již bevacizumab podáváme u kolorektálního karcinomu, v současné době se má rozšířit indikace na karcinom prsu, karcinom ledviny a karcinom plic. Jen čekáme na to, až se stanoví úhrada, abychom ho mohli aplikovat.

Musela bych vidět její chorobopis, její histologii, chemický nález, jak vypadala mamografie, jak byl nádor velký, jestli tam byly klinicky pozitivní uzliny, hmatné třeba v podpaží. Léčba je standardizovaná podle mezinárodních protokolů, které vycházejí z vlastních zkušeností, z obrovských klinických studií na mnoha pacientkách. Stále dobíhají nové a nové studie a léčba se stále novelizuje z poznatků, které přicházejí. Pacientka se zařadí do určité rizikové skupiny podle toho, jaký nález má, a léčba se jí ušije přesně na míru.

Biologická léčba má menší nežádoucí účinky. Největší problém je alergická reakce na účinnou látku, až v podobě anafalaktického šoku, protože to je vlastně protilátka. Například u Herceptinu je nejzávažnější negativní účinek toxicita na srdce. Pacientka se musí hlídat a pravidelně kontrolovat. V případě, že by došlo na srdci k významnému nálezu, musela by se protilátka vysadit.

U karcinomu prsu je zatím jediný. V populaci žen s karcinomem prsu asi 20 % pacientek vykazuje přítomnost potřebných receptorů. Všechny tyto ženy lék dostanou.