Rázná léčba diabetu

Centrum diabetologie IKEM v Praze patří špičkovým evropským centrům. Právě zde zavádějí nové metody léčby, právě zde se učí většina českých diabetologů novým postupům, jak zvládat cukrovku svých pacientů. Jaké nové léčebné metody diabetu 2.typu tedy v Centru diabetologie používají, nebo se na jejich používání připravují? To je první otázka pro MUDr. Zuzanu Vlasákovou CSc. odbornici z tohoto pracoviště.

Diabetes 2.typu je součástí metabolického syndromu, který v sobě zahrnuje poruchu glukózové tolerance nebo právě diabetes, obezitu, poruchy metabolismu tuků, poruchy centrálního nervového systému a v důsledku toho poruchy regulace jídla, nadprodukci cukru v játrech atd.... Podhoubím pro metabolický syndrom jsou genetické faktory, mluví se o polygenním onemocnění. Výraznou měrou se na rozvoji metabolického syndromu podílí životní styl. Diabetes 2.typu, který byl typický pouze pro starší osoby, se v současné době posouvá do stále nižších věkových kategorií. Šokující je, že toto onemocnění v posledním desetiletí zaznamenáváme také u dětí. Zpravidla se jedná o obézní děti s nedostatkem pohybu. Moje kamarádka, která vyučuje tanec mi říkala, že musí děti, které chtějí tančit, nejdříve naučit skákat, padat, neumí ani kotoul...

Jak věda a tedy i vaše pracoviště zasahujete do tohoto nepříznivého procesu?

Naše pracoviště se zabývá pouze problémy dospělých diabetiků. Na přední místo ale klademe edukaci. Máme vypracovaný široký edukační program a naše edukační pracoviště školí lékaře i sestry z jiných klinik. Sledujeme režimová a dietní opatření i pohybovou aktivitu. Pacient si musí v první řadě sám plně uvědomit své onemocnění a změnit styl svého života. U lidí s pouhou poruchou glukózové tolerance (předstupeň diabetu) doporučujeme racionální stravu, nesmí přibývat na váze a je vhodné zařadit do svého programu sport. Pak může takový člověk s ještě nerozvinutým onemocněním prožít dlouhý a kvalitní život a nebát se komplikací.

Jak člověk pozná, že má poruchu glukózové tolerance?

Buď při nějaké preventivní prohlídce (v krvi se najde zvýšený krevní cukr). Pacient by pak měl být odeslán na „glykemickou křivku“, kde lze vyčíst hrozící diabetes. Problém je, že spousta lidí nejenže neví o své poruše glukózové tolerance, ale lidi často ani nevědí, že už trpí rozvinutým diabetem.

Jak si to lze vysvětlit?

Diabetes může probíhat mírně, lidé nemají žádné příznaky. Nezřídka probíhá cukrovka němě i 5-7 let. Lidé s rizikem (mají cukrovku v rodině) nebo obézní by si proto měli nechat jednou ročně zkontrolovat nejen hladinu krevního cukru ale i hladinu tuků a krevní tlak.

A co symptom neustálé žízně, neustálého sucha v puse?

To nastává až tehdy, když se cukrovka zhorší natolik, že mají vysoký cukr v krvi, jsou dehydratovaní, hodně močí, a pak se dostavuje pocit sucha v ústech.

Co způsobuje nediagnostikovaná cukrovka?

Rozvíjejí se komplikace – infarkt, mozková příhoda, zhoršuje se zrak, funkce ledvin, periferních nervů a může se objevit defekt na noze. Produkce inzulínu dále klesá a čím později se léčebně zasáhne, tím hůř se funkce slinivky ovlivňuje. Situaci zhoršují operace, záněty zubů, zápal plic, močové infekce.

Proč má diabetes tak zhoubný vliv na kardiovaskulární systém?

Protože jde o zásadní poruchu metabolismu tuků a cukrů, postihující mimo jiné i cévní stěnu. U cukrovky se ukládají tuky a probíhají zánětlivé změny vystélce tepen a tito lidé mají až 6x vyšší riziko infarktu. Navíc infarkt probíhá hůř, lidé se z něj zotavují déle, mají také častěji mozkové příhody, uzavírají se jim tepny na dolních končetinách.

Kolik diabetiků je u nás?

Přibývá jich strašným tempem. Poslední čísla říkají, že u nás žije 805 500 diabetiků (z toho je asi 97 procent diabetiků typu 2) a odhady říkají, že ve společnosti je takových 250 000 diabetiků nediagnostikovaných.

A jak vypadala situace před 50. lety?

Určitě ne tak, jako dnes. Vše je vyvoláno přejídáním se, změnou životního stylu – omezením pohybu. Nedávno jsem absolvovala přednášku, na které byly fotografie z odvodu vojáků z konce války a ze současnosti. Byl to do očí bijící rozdíl, jak jsou dnešní vojáci daleko obéznější.

Lidé těžce odolávají lákavým dobrotám. Musí se asi vyvinout nějaká tableta...

Tabletky existují, ale nejsou to tabletky pro nediabetiky. Zatím nemáme možnost zasáhnout léčebně do fází předcházejících diabetu. Diabetikům však můžeme pomoci upravit metabolismus v mnoha směrech. Jednak jsou to tabletky, ale už máme i léky účinnější léky injekční, ale není to inzulín. Je to úplně nová kategorie léků, která má oproti těm stávajícím mnoho dalších výhod. Například ochraňují buňky produkující inzulín ve slinivce. Je ale velmi důležité, aby se tyto léky podaly co nejdříve po diagnóze diabetu, aby buňky slinivce nebyly ještě vyčerpány a léky měly co zachraňovat. Další velkou výhodou těchto léků je, že tlumí chuť k jídlu a lidé po nich hubnou (prostřednictvím centrálního nervového systému snižují příjem potravy). O této kategorii léků se uvažuje do budoucna i jako o antiobeziticích. Léčba je však nákladná. Máme s nimi velmi dobré zkušenosti již několik let.

A nemáte něco tak účinného v tabletách?

Ano, existuje i tabletová forma, je méně účinná. Pacienti při této léčbě nepřibývají. Říkáme, že lék je váhově neutrání, což je pro diabetiky velmi dobré, neboť starší typy léků, jichž je jich široké spektrum, dokonce váhu zvyšují.

Máte vůbec klienty, kteří se dokázali zbavit cukrovky pouhou úpravou životního stylu?

Ano, máme, ale lidí kteří dokáží radikálně změnit životní styl (sportovat, dietně a pravidelně jíst) je velmi málo. Za tu dobu, co pracuji na Klinice diabetologie mohu ty pacienty spočítat na prstech.

Vyčerpali jsme v tomto rozhovoru všechny novinky u nás aplikované vědy na poli diabetologie?

Zcela jistě ne. Za zmínku „metabolické léčby „ cukrovky stojí například i bariatrické operace.

To je vlastně zmenšování objemu žaludku...

Ano. Jsou to chirurgické zákroky na žaludku, ale nemusí jít o klasickou invazivní operaci. Lze je provádět laparoskopicky. Existuje dokonce mnoho druhů zákroků na žaludku a jsou aplikovány poslední dobou čím dál častěji. Problém je často pouze v pacientovi, aby překonal psychickou bariéru, strach z operace.

Je to vážný zásah do organismu. Jsou z hlediska diabetologů pozitivní dopady zásahu opravdu tak výrazné?

Ano. Mám pacienta, který zhubnul po takovém zákroku 50 kg a cukrovka vymizela. Musím zdůraznit, že nejenže vymizela cukrovka, ale pacientovi klesl tlak, tuky v krvi, snížil se nápor na nosné klouby.

Já vím, že je to řešení, ale je to určitě krajné řešení...

Já bych neřekla. V současné době už bariatrické operace spadají do spektra léčebných možností u diabetiků. Naopak myslím, že by se jich mělo využívat ve větší míře.

Jak se dělá takové laparoskopické zmenšování žaludku?

Zavede se přes kůži bandáž žaludku, horní část se přiškrtí a žaludek se tím zmenší. Když se člověk pak trochu nají, žaludek hlásí, že má dost. Jiným typem výkonu je odstranění části žaludku, která se při nadměrném přejídání roztahuje. Podstatné u tohoto typu zákroku je, že se odstraní ta část žaludku, kde se vytváří hormon hladu. V tomto případě se ale jedná o operační výkon v celkové anestesii.

My máme v žaludku hormon hladu? Myslela jsem, že to centrum hladu je v mozku.

V mozku máme sice centrum hladu, ale v žaludku se nám tvoří hormon hladu. Ze žaludku nám jde do mozku podnět hladu.

Vy máte pro mne na obrázku připravenou ještě nějakou anti-obézní operaci... Ano. Je to nejnovější řešení, které spočívá v zanoření části žaludku po délce dovnitř a zašití bez resekce, jako když se zužuje např. rukáv. Efekt je stejný jako v předchozím případě: žaludek se zmenší a omezí se produkce hormonu hladu. Navíc zašitá část zaplňuje žaludek, kterého objem se tím ještě víc zmenší. Existuje i další varianta a tou je gastrický bypass. Při něm se však část žaludku odstraní a pak se na něj našije klička tenkého střeva. Při těchto operacích může docházet ke zhoršení trávení. Z těla se mohou ztrácet i důležité živiny, které je pak tělu nezbytné dodávat.

Podle čeho se rozhoduje ke kterému zákroku se přistoupí? Platí ten zákrok pojišťovna?

O druhu operace se pacient rozhodne po poradě s chirurgem. U nás již máme celá obezitologická centra, kde umí dobře poradit. Zákrok hradí pojišťovna v případě, že se jedná o morbidní obezitu a nebo o obezitu s komplikacemi. Pacientů s morbidní obezitou velmi přibývá. Nezanedbatelná je i psychická složka problému. Lidé, kteří výrazně ztratí na hmotnosti, se úžasně zlepší psychicky. Získají znovu sebedůvěru, ztratí deprese, lépe navazují partnerské vztahy, necítí se být vytlačováni ze společnosti.

A co světová medicína připravuje pro ještě účinnější léčbu diabetu?

Mezi další novinky patří mimo jiné i nový lék, který u nás ještě není schválený, ale bude se zavádět. Účinkuje tak, že zvýší vylučování cukru do moči. Diabetikovi jednoduše utíká cukr z krve do moči tím, že se zablokuje jeho vstřebávání zpátky do krve. Takový pacient ztrácí třeba i 100 gramů cukru denně a hubne. Z dostupných studií plyne, že je to lék pro diabetiky velmi bezpečný.