Když vidím řídit člověka auto a má u toho křečovitě zdvižená ramena,, mám jeho auto zastavita řidiče upozornit, že bude mít problém s krční páteří, jestli už ten problém nemá, svěřila se mi jednou v rozhovoru paní doktorka v Lázních Teplice. Od toho poučení si všímám řidičů se zdviženými rameny také a podvědomě si upravuji do správné polohy svá ramena. Podle dvižených ramen se údajně pozná, že je člověkve stresu, v napětí, připravený k boji. I proto nás maséři při masáži nabádají, abychom si položili ruce podél těla. Uvolněná ramena uvolňují člověka celého, až tak jednoduchý je základ relaxace. Proč píši o relaxaci, když to má být předmluva k rehabilitaci? Protože je ideální, když obě ty dámy úzce spolupracují a doplňují se. Jestli si někdo myslí, že stačí pouze na sobě tvrdě pracovat, kýženého úspěchu nedosáhne. O těch, kteří pouze relaxují a na sobě nepracují, ani nemluvě. Krční páteř ještě cvičením rozhýbete i doma, ale pilně rehabilitovat pro návrat do života po těžkém úrazu ci operaci, je velmi bolestivé. Člověk se nemůže hnout a oni ho nutí cvičit. Zadržuje slzy fyzické bolesti při zdánlivě jednoduchých cvicích, nenávidí všechny co ho tady trápí a nevěří, že to bude někdy lepší. No tak, povolte ramena, nechte odeznít napětí, určitě to bude lepší. S úctou a přáním účinné rehabilitace i relaxace Marta Csontosová

Rehabilitace

„Úspěšnost ortopedických operací závisí z 20 procent na chirurgovi, a až z 80 procent na rehabilitaci“, tvrdí doc. Václav Smetana, náš přední ortoped a zdůrazňuje, že jen opakuje výrok svého učitele, profesora Hněvkovského.

Rehabilitace dostává zelenou. Z oboru, který hodně lidí nebralo velmi vážně – nedávají tam léky a nutí člověka cvičit … – se stává konečně obor, hodný svých výsledků. Co se stalo? Jednoduché: populace stárne, výměny kloubů umějí chirurgové dělat jak na běžícím páse, cévní mozkové příhody postihují stále mladší lidi, přibývá sklerózy multiplex.

Mladí vzdělaní lidé jsou často většími zastánci rehabilitace v lázních než lékaři

Lázeňská medicína je neodmyslitelně spjata s  léčebnou rehabilitací a fyziatrií (aplikace fyzikálních energií na člověka – teplo, tlak, světlo, magnetizmus…), současná lázeňská medicína má vypracovaný systém postupně zvyšované zátěže (teplotou, tlakem, výškou hladiny vody ve vaně nebo střídáním tepelných podnětů, prodlužovanou dobou procedur, způsobem aplikace, frekvencí, u pitných kúr zvýšením množství pohárků a změnou teploty pramenů nebo kombinací různě teplých až horkých pramenů a dalších aplikací). Zvyšuje tak odolnost klientů - přes první aklimatizaci vede klienta od adaptace na fyzikálně-chemické podněty přírodního léčivého zdroje k habituaci (reakcím na podněty na podstatně vyšší regulační úrovni). Lázeňská medicína specifickými účinky (třeba u jodových vod ovlivněním štítné žlázy) a nespecifickými účinky - tedy zvýšení odolnosti na stresory biologické (viry, bakterie, plísně..), na stresory fyzikální (odolnost na chlad a meteorotropizmus jsou typickým příkladem), na stresory chemické (potraviny, alergeny v ovzduší a jiné) a na psychické stresy je nesmírně pozitivním prvkem v léčbě a prevenci. Vědci udávají, že 90% funkcí v lidském organismu se děje nevědomě - mimovolně, a vlastně všechny vnitřní orgány „se starají“, aby naše vědomá a uvědomělá činnost podávala vynikající výkon (mozek). Při funkčních poruchách (pokles imunity, nekvalitní funkce štítné žlázy..) a u nemocí (včetně úrazů, stavu po operacích nebo po zánětech, u vrozených vad..) můžeme ve zkratce říci, že lázeňská medicína plní funkci léčebné rehabilitace „nevědomých“ životně důležitých systémů:
Autonomního nervového systému - řízení funkcí srdce, krevního tlaku, dýchání, cévního systému, řízení metabolizmu, biorytmy Centrálního nervového systému – složitých sebezáchovných a roduzáchovných funkcí, biorytmů, ale i reakcí psychiky a schopnosti učit se, pamatovat si… Imunitního systému -při poklesu funkce je pokles odolnosti, u přemrštěných reakcí vzniká například alergie nebo vznik takzvaných autoimunních chorob Endokrinního systému -regulace funkcí žláz (slinivka, rozmnožovací žlázy, žlázy s vnitřní sekrecí jako jsou nadledvinky a štítná žláza…) Nemocí pojiva a kůže (mimokloubní revmatizmus, psoriáza..) Viscerálních (vnitřních) orgánů: příjem potravy (například jícen, žaludek), zpracování (dvanácterník, střeva, funkce  jater a žlučníku), vylučovací systémy (tlusté střevo, urogenitální systém) atp. Využití přírodních léčivých zdrojů k aplikaci zevně: koupele celkové (klidová koupel, vířivé), nebo částečné, sprchy, střiky, polevy, oviny, cviky ve vodě (Hubbard tank) nebo hydrokinezioterapie v bazénu, bazénový chodník, peloidní koupele a jiné. Částečné procedury: poloviční nebo tříčtvrteční koupele, nožní a ruční, sedací koupele, oviny, rašelino - slatinné zábaly a jiné Využití vnitřně – cílené ovlivnění funkcí viscerálních orgánů a sliznic: pitné kúry, kloktání, výplachy úst, inhalace, irrigace dásní, výplachy žaludku, enterocleaner, tampony
Přírodní léčivé minerální vody dělíme dle Vyhl. 423/2001 Sb. podle:
Teploty (do 20°C studené, od 20°C termální) - většina vod v ČR mezi 25-38°C(Vřídlo v K.Varech 72°C)
Mineralizace ze zákona nejméně 1g/l, Glauberovy prameny ve Františkových Lázních mají až nad 15g/l pH kyselé pod 3,5 pH, alkalické nad 8,5 pH (Velké Losiny 8,9)
Osmolality = hypoosmotické - př. Mariánské Lázně zvyšují diurézu, hyperosmotické silně mineralizované „vážou“ na sebe vodu ze sliznic a kůže, jsou zpravidla nevstřebatelné a proto jsou vhodné pro léčení zažívacího traktu. Přírodní léčivé minerální vody dělíme dále podle převažujícího kationtu nebo aniontu, radioaktivity, nebo obsahu vzácného prvku či zřídelního plynu.
Uhličité vody - s množstvím oxidu vyšším nad 1g/l – Poděbrady, Konstantinovy Lázně, Mariánské Lázně
Sirné - titrovatelné síry nad 2mg/l, např. Karlovy Vary, H2S – Velké Losiny, Slatinice, Kostelec u Zlína
Jódové - s jodidy nad 5mg/l - Darkov, Hodonín, Klimkovice, Luhačovice, Lednice….
Radioaktivní - s radioaktivitou nad l,5kBq/l způsobenou radonem (Ra 222) - Jáchymov
Ostatní - s mimořádným obsahem např. křemíku
Přírodní zřídelní plyn v ČR je oxid uhličitý, jímaný přímo z přírodního přirozeného vývěru plynu (Mariin pramen v Mariánských Lázních, Kostelní pramen ve Františkových Lázních) nebo získaný separací z uhličitých vod (např. Konstantinovy Lázně, Karlovy Vary). Je vhodný pro suché koupele celkové nebo částečné, provádějí se v samostatných objektech s řadou výhod aplikací.
Peloidy dělíme na humolity a bahna – ta v ČR nejsou, pouze v SR např. Piešťany. Humolity dělíme na: rašeliny mají 95-99% organických látek, slatiny 95-50%, slatinné zeminy mají 50-20% organických látek..) a podle probublávání minerální vodou: na sirné, vápenaté, sirno - železité: Bělohrad, Františkovy Lázně, Mšené, Třeboň, Toušeň.
Dle příměsi minerálních prvků – efekty léčby jsou dány i probublávajícími PMV (železo, síra -Františkovy Lázně, Bělohrad, vápník - Velichovky…)
Vodní peloidní koupel celková nebo částečná (např. v Lázních Bělohrad, Bohdanči, 32-42°C)
Slatinný zábal celkový nebo částečný (Bechyně, Bělohrad, Bohdaneč, Františkovy Lázně, Kundratice, Mariánské Lázně, Mšené, Toušeň, Třeboň, Velichovky, Vráž u Písku)
Tampóny vaginální (gynekologie) nebo rektální např. u zánětů prostaty (Františkovy a Mariánské Lázně), teplota dle předpisu lékaře
Klimatické podmínky vhodné pro léčení – dle zákona 164/2001 Sb. a Vyhl. 423/2001 Sb. jsou stanoveny limity kvality ovzduší v přírodních klimatických léčebných lázních - nejedná se jen o limity prašnosti, počet hodin slunečního svitu, přípustný počet dní s mlhou v roce, ale i skladbu rostlin, keřů, stromů, vyloučení alergenů, vlivy anabatického proudění vzduchu, KLAI, negativní ionty aj.
Dráždivé faktory – souvisejí s nadmořskou výškou, krátkodobými silnými podněty (UV záření, místa prosluněná, provětrávání, zchlazovací komponenty, nízký tlak vodních par, bioaerosoly - silice, pryskyřice aj.).
Šetřící faktory - stinná místa, ochrana před větry, ale bez stagnace vzduchu, nepřítomnost alergenů, vzduch bez průmyslových zplodin, nepřítomnost domácích zvířat aj.
Termický komplex: teplota vzduchu, relativní vlhkost vzduchu, proudění vzduchu, rychlost proudění vzduchu, tepelné záření (IR)
Fotoaktinický komplex: UV záření, viditelná složka světla, (vztah k chronobiologii), helioterapie (sluneční záření – komplex složek i IR), radioaktivita ovzduší
Chemický vzdušný komplex - aerosoly, negat. ionty, lehké atmosférické ionty, prvky = geoatmochemie
Neurotropní komplex: elektromagnetizmus, tlak kPa, fronty, bouřky, fén, kosmické vlivy, vzdušná elektřina

Dnešní využití tradičních procedur kromě již výše uvedených procedur spočívá v
Otužování chladnou vodou: sprchování, chození bosky v trávě v ranní rose - eventuálně ve sněhu, končetinové koupele prováděné doma, obklady, oviny, zábaly celkové i částečné
Použití střídavých podnětů: skotské střiky, skotské sprchování, střídavé koupele končetin, Priessnitzův zábal, Priessnitzovy 1 – a 2-fázové polokoupele (vynikající u poruch autonomního nervového systému)
Teplé koupele samostatné - celkové nebo částečné koupele doma, klidové nebo perličkové, končetinové koupele, malá nožní vířivka….se solí z Karlových Varů, Darkova..
Použití tepelných procedur pomocí termosáčků, soluxu, zábalů
Aplikace UV záření (HS, solária, zahradní solária..)
Inhalace, pitné kůry (Vincentka), kloktání, výplachy úst, nosu
Saunování
použití chladu lokálně či celkově jako CCHT celotělová chladová terapie = kryokomory, komplexní Priessnitzovy nebo Kneippovy kúry včetně pitné kúry, pití čajů, diet, bylin, zábalů

Česká lázeňská medicína vedle používání přírodních léčivých zdrojů (PLZ) plně integrovala před 50-60 lety kompletně obor RFM = fyzikální léčbu (elektroléčbu, ultrazvuk, fototerapii, magnetoterapii, parafínové zábaly, fango a jiné) a podle indikací procedury léčebné rehabilitace například individuální léčebnou tělesnou výchovu (LTV) včetně metod na neurofyziologickém podkladě (dle Vojty, Jandy, senzomotorickou stimulaci = SMS, Kabat či Bobath koncept, spirální metodu a další). Lázeňská medicína integrovala i nové léčebné směry a procedury jako
Nordic walking
Akupunkturu
Antiobezitologické programy
Antianging programy

Současné možnosti lázeňské medicíny
Vyšetřit včasně poruchy funkcí (autonomní nervový systém, blokády, svalové dysbalance, dysfunkce viscerálních orgánů) a léčit tyto stavy přírodními PLZ
Odhalit psychosomatické souvislosti potíží a edukovat klienty v adekvátní léčbě
Objektivizovat dekondici, najít a regulovat poruchy hormonálně-humorální a imunitní a edukovat klienty v dietě, režimových opatřeních, NW

Doléčení a sekundární prevenci po akutní nemoci, po traumatu, po operaci, u vrozených vad - dle Indikace Stabilizovat a protiprogresivně působit u chronických nemocí například revmatizmu, Crohnovy nemoci, DM, astma bronchiale, vybraných nefrourologických nemocí, určitých chorob gynekologických, neuromuskulárních degenerativních chorob - dle Indikačního Seznamu Vyhl.58/1997 Sb. MZ ČR Léčba poruch a onemocnění hormonálně-humorálních a imunitních (hyperergní stavy = alergie, hypofunkci = deficit imunity, hyperfunkce nebo hypofunkce štítné žlázy a jiné) V Jáchymově prim. Dr. Hana Hornátová a kol. 2001-3 prokázali významný pokles orosomukoidu (marker aktivity revmatizmu) po lázeňské léčbě a vzestup nadledvinkových hormonů, stav přetrvával 6-12 měsíců po ukončení léčby. V Priessnitzových lázních v Jeseníku 2004-5 prokázali u žen po operaci štítné žlázy po léčbě vzestup neurosteroidu hormonu z CNS (hypothalamu) a pokles stresového hormonu kortizolu, pozitivní vzestup i u osob s psychiatrickou diagnózou - zřejmě se uplatnila inhalace aerosolu s lithiem. Přírodovědecká Fakulta UK v Praze kol.prof.ing. Gruntoráda Dr.Sc. a kolektiv RNDr. Břetislava Krčmáře ,CSc. prokázali v místě vývěrů přírodního léčivého zdroje a nad místy tektonických zlomů v lázních výnos částic v neodfiltrovatelné podobě (vlnová forma existence částic, v.s. tekutá plasma), viz heslo atmogeochemie (biogenní prvky Mg,Ca, K, Na F,Br, Li - Jeseník, psychiatrické indikace…). RNDr. Vylita a kol. Referenčních laboratoří PLZ prokázali přítomnost slabé radioaktivity v místech vývěrů přírodních minerálních vod (přítomnost radonu, působení slabého dle Arndt- Schultzeho zákona jako informační podnět pro centrální nervovou soustavu). Mercurimetrie – RNDr. Goliáš, RNDr. Vilhelm, Přírodovědecká fakulta UK v Praze – čistota ovzduší, KLAI (koncentrace lehkých atmosfér. iontů 1). Fyzikální podněty = energie: teplo, elektřina, magnetizmus, kinetická, mechanická (i zvuk), fotony = světlo, gravitace - mají stejnou hodnotu signální funkce pro buňky člověka jako hormony, léky, stopové prvky aj. a to jak na membránách buněčných (receptory, protonové pumpy…), tak intracelulárně na cytoskelet (molekulární motory) i organely mitochondrie apod. U fyzikálních a ostatních informačních podnětů je rozhodující nejen přítomnost dané látky (hormonu, energie, stopového prvku…), ale také nepřítomnost = neexistence = chybění, či změněné poměry mezi látkami – mezi ionty… (například poměr Ca/Mg, K/Stroncium, Se/Zn, Fe/Cu, …. Atp.) Přímý dopad – přímá signální funkce je známa u molekuly plynu oxidů –NO, u –CO2 a sulfanu =H2S sirovodíku. Nově 2010 dle prof. Dr. Starky z Endokrinologického ústavu Praha se v případě sirovodíku jedná o nový neurohormon a podle pilotních studií bude cestou ovlivnění CNS významným lékem u Alzheimerovy nemoci, Parkinsoniků apod. Objev nanotubulů s přenosem biofotonů rychlostí 600m/sec v centrálním nervovém systému (v mozku) patrně vysvětlí v budoucnu i další efekty lázeňské léčby, které doposud neumíme změřit, odborně pojmenovat a prokázat metodami evidence-based-mediciny.
Máme štěstí. Prokazatelné účinky přírodních léčivých zdrojů využívají stále více „computeroví lidé,“ oceňují zejména spojení léčby a relaxace v příjemném prostředí. Jsou ochotni zaplatit časem i penězi, protože tato kombinace jejich zdraví udržuje. Mladí vzdělaní klienti jsou často většími zastánci lázeňské péče než lékaři.
Autorkou této části přílohy REHABILITACE je doc.Dobroslava Jandová z Rehabilitační kliniky FN Královské Vinohrady, Praha
Nemůžete pro bolesti zad sedět, nemůžete ležet a neurologové nevědí, co s vámi? To je bezmoc, co?

Půl roku trápení

Na poradě vstával náš obchodní ředitel (57) ze židle každých deset minut. Potřeboval narovnat záda. Když řídil auto, potřeboval přestávku minimálně každou půl hodinu. Ve firmě to vyvolávalo nejistotu: dokdy vydrží?

Funkce obchodního ředitele není funkcí ledajakou. Člověk na tom postu je oporou firmy, demoralizující dopad má i dvoutýdenní chřipka, a navíc ještě, když se po firmě povídá o tom, že v noci opět obchodního ředitele vezli na utišující injekce. A to přitom nikdo nevěděl, že ředitel nebyl schopen si ani sednout, takže při převozu ležel na zadním sedadle. Jednou si našeho obchodního ředitele na neurologickém oddělení dokonce nechali. Když nezabíraly žádné medikamenty, propustili ho v nezměněném stavu domů a doporučili vyšetření na některém ze špičkových pracovišť. .. Ten neúnosný stav trval půl roku a ve firmě se už mluvilo o tom, že je třeba funkci obsadit novým, schopným, a hlavně zdravým člověkem. A co tak poslat obchodního ředitele do lázní? – ozvala jsem se nesměle. Do lázní, když si s ním nevědí rady neurologové? – zazněla zpochybňující odpověď. Pak se vedení firmy domluvilo, že to za zkoušku stojí a obchodní ředitel „byl firmou vyslán“ na třítýdenní léčebný pobyt v Piešťanech. Já měla dobrý pocit, jak jsem pomohla situaci řešit a ob den jsem se ptala, jestli je už řediteli lépe. „Je mu hůř!“ zněla odpověď a můj pocit dobře odvedené práce mizel jak nemizely bolesti z kříže obchodního ředitele. Dokonce jsem se na jedné služební cestě zastavila v Piešťanech a navštívila „svého“ klienta. Byl právě den před odjezdem domů. Nadával, sténal a vykřikoval něco ve smyslu „co jsou to lázně, když ta bolest nepolevuje. Je to dokonce horší!!!!!“ Bázlivě jsem se přikrčila mlčky v křesle, abych náhodou ještě jednu neschytala. Svou návštěvu v Piešťanech jsem po tom extempore v hale lázeňského hotelu pokládala za hrdinství. Ale, alespoň to máš za sebou… říkám si a už jsem se ani neodvažovala dál vyptávat, jak se mu vede.

Dva týdny po odjezdu z Piešťan

Přešly tři týdny a nebylo vyhnutí, osobně jsem se musela sejít s obchodním ředitelem. Potkala jsem ale úplně jiného ředitele, než toho, co se přede mnou nemohl ubránit projevům bolestí, který se musel hodně držet, aby mi v těch Piešťanech víc nenadával. Tento ředitel zářil zdravím, byl samý vtip a legrace. Nemohla jsem uvěřit vlastním očím. „Co jste dělal, že došlo k takovému zlepšení? Snad si nedáváte… no, vždyť víte, mariánku, nebo nedej bože ještě něco horšího?“ Otevřeně se ptám, protože mám jednak radost a pak mne to opravdu zajímá. „Nic si nedávám, neblázni. To ty lázně. Ještě dva týdny mi bylo po lázních hrozně a pak najednou… jakoby utnul.“ Už jsem to sice slyšela, že léčebný efekt lázní se dostavuje až po ukončení lázeňské léčby, ale nebrala jsem to vážně. Tady tu proměnu pacienta ve zdravého člověka vidím na vlastní oči a nemohu jinak, než si celý proces odehrávající se v těle tohoto člověka nechat vysvětlit od doktorky Oľgy Boldišové, lékařky lázní Kúpele Piešťany: „Bolest páteře je symptomem, za nímž lze hledat množství funkčních a strukturálních poruch. Svou roli hraje denní režim, tolerance stresu, genetické faktory v rodině, psychika člověka. Když vyšetřujeme klienta, zohledňujeme všechny tyto faktory. A proč měla lázeňská léčba popsaný průběh – tedy, že se klientovi v lázních subjektivně přitížilo? V průběhu lázeňské léčby dochází vlivem výrazné stimulace organismu (odborně aferentní stimulace) k určitému zatížení organismu a tak často dochází k zlepšení až ke konci lázeňské léčby. Nebo až po ukončení léčby. Navíc tady hraje svoji roli i termální reakce na začátku aplikace procedur. Ta spontánně vymizí.“

Bolesti ustaly na 10 měsíců

Popsané události se odehrály v říjnu 2008, náš obchodní ředitel měl pak úplný klid asi tak do léta 2009. S nástupem podzimu se páteř začala ozývat znovu a to už ani nezkoušel chodit po doktorech. Vypravil se rovnou do Piešťan a ani nespekuloval, že třítýdenní léčebný pobyt je dlouhý. Denně si dopřával Zrkadlisko i Bahnisko a byl velmi rád, že je tady něco, co mu určitě pomůže. Podotýkám, že tentokrát nebyl v tak špatném fyzickém ani psychickém stavu. Domnívám se dokonce, že při tom letošním pobytu už hrála svou roli i psychika našeho ředitele. On se na lázeňský pobyt dokonce neskrývaně těšil.

„Úspěšnost ortopedických operací závisí z 20 procent na chirurgovi, a až z 80 procent na rehabilitaci“, tvrdí doc. Václav Smetana, náš přední ortoped a zdůrazňuje, že jen opakuje výrok svého učitele, profesora Hněvkovského.

Nutí mě tam cvičit

Rehabilitace dostává zelenou. Z oboru, který hodně lidí nebralo velmi vážně – nedávají tam léky a nutí člověka cvičit … – se stává konečně obor, hodný svých výsledků. Co se stalo? Jednoduché: populace stárne, výměny kloubů umějí chirurgové dělat jak na běžícím páse, cévní mozkové příhody postihují stále mladší lidi, přibývá sklerózy multiplex. O úrovni rehabilitace v rehabilitačních ústavech a v lázních jsme hovořilis docentem Smetanou z FN Motol v Praze.

Jaká je vaše zkušenost s úrovní rehabilitace u nás, pane docente? Máme v Česku dobrou rehabilitaci nebo se máme co učit?

Jsem ortoped ze staré školy, mám zkušenost, že je efektivní pacienty nepřijímat v den operace, ale třeba 2-3 dny před, aby se naučili rehabilitační cviky bez fyzického omezení a bez bolestí, které přijdou po operaci. To se dnes úplně změnilo, změnilo se to pomalu, ale velice rázně. Dnes se dělá například jednodenní chirurgie u menších výkonů. Pacient ráno přijde, odoperuje se a večer se posílá domů, maximálně druhý den. U vážnějších operací jsou pacienti propouštěni do sedmi, maximálně do deseti dnů. Sledují se peníze, hlavně lůžko-dny.

Ve světě se to změnilo stejně?

Já znám pouze situaci z devadesátých let v USA, v Německu, Itálii, Rakousku. Především v Německu a Rakousku byla kapacita lůžek rehabilitace vždy podstatně větší, než kapacita lůžek ortopedické kliniky. Nebo tam byly tři, čtyři ortopedická samostatná oddělení a k tomu byla rehabilitace, která měla čtyřnásobné množství lůžek, kapacita lůžek počítala s rehabilitací všech pacientů ortopedických pracovišť. Rehabilitační kliniky byly vybaveny spoustou přístrojů, pacienti samostatně cvičili pod určitým programem tak, že cvičili různé části těla a dělali izometrické nebo izotonické cviky. My jsme to neuměli tak naprogramovat, ale také u nás vznikaly samostatné rehabilitační kliniky, v Motole dosáhla mimořádně vysoké úrovně klinika vedená profesorem Kolářem. Ale ona léčí dneska svoje pacienty. Třeba ty, které předtím ortopedi léčili konzervativně bez operace. Ovšem tato rehabilitační klinika nestačí potřebám ortopedických klinik a neurologické kliniky v Motole. Náš pacient se jen výjimečně dostane na rehabilitační kliniku v Motole. Povede se to pouze u těžkých případů. Teď se snažíme domluvit s nějakým ústavem, třeba v Nové Vsi pod Pleší. Každá pauza v rehabilitaci po operaci je v neprospěch pacienta. Nejlepší je začít se cvičením hned po operaci. Už profesor Hněvkovský říkal - a to by člověk nečekal od člověka takového formátu - a já to po celou dobu říkám medikům: „Výsledek operace je jen z 20 procent umění operatéra, z 80 procent je to následující rehabilitace“. Rehabilitace musí být dokonalá, aby měla operace smysl. Abych odpověděl na vaši otázku: Ano, u nás je rehabilitace vynikající, ale nestačí na potřeby ortopedických klinik a neurologických klinik. Každý případ u nás odoperovaného pacienta musíme složitě řešit.

Co se děje v operované části pohybového aparátu, pokud by došlo k dlouhé proluce?

Nerozcvičí se a ten pacient je delší dobu omezen třeba v chůzi, nebo chodí špatně a třeba si přitom namáhá páteř. Pacient musí být denně učen, jak má pokládat nohy, jak je má zatěžovat, kdy má mít berle do podpaží, kdy může chodit s francouzskými holemi, kdy může chodit o jedné holi... Například po operacích některých typů mozkových obrn, které operujeme, je škoda každého dne, kdy se necvičí. Dnes už to možná tak neplatí, ale dřív naši pacienti nebyli tak ochotní sami cvičit a ze začátku je dost obtěžovalo, že po nich chceme, aby jednou denně cvičili. Dnes se i u nás cvičí denně. Na zahraničních klinikách jsem byl překvapený, jak pacienti cvičení přímo vyžadovali. A po celou dobu pořád předpisově, dle pokynů odborníků cvičili. Podle toho, jaká to byla klinika. Měli různé metody, učili se chodit po kamení, po písku, po dlažbě. Byly tam dlouhé chodby uzpůsobené terénu, na kterém se učili zvládat chůzi. To vše vyžaduje čas a dlouhé rehabilitační léčení. Bez rehabilitace nemůže operace dopadnout dobře. Nebo ona dopadne dobře, ale pak se nevyužije a celý orgán může „odejít“ pro neschopnost svalové činnosti nebo nesprávné nervové koordinaci. Je dobré, když se pacienti připravují na rehabilitaci ještě před operací. Pooperační výsledek je u pacienta poučeného o rehabilitaci a „zacvičeného“ vždy mnohem lepší.

Co si myslíte o úrovni rehabilitace v lázních?

Považuji za správné, aby se lázně více věnovaly rehabilitaci. Třeba lázně Bohdaneč, tam jsem byl jako ortoped nesmírně spokojený. Bylo tam velmi intenzivní cvičení a pacienti opravdu přicházeli ve výborném stavu. Dobrá je také Karviná a Klimkovice, Teplice. Samozřejmě, že lázně mají jiné možnosti, než měly dříve. Mají různé druhy fyzikální terapie, které dříve nebyly. K tomu intenzivní cvičení, plavání, koupele, bahno. My jsme dříve velmi intenzivně spolupracovali s rehabilitací v Kladrubech, kde měli vynikající úroveň v 60.-70. letech. Sám jsem se tam nechal přijmout na tři týdny. Chtěl jsem vidět ten proces, jak tam probíhá rehabilitace. Celý den jsem cvičil. Dnes už do Kladrub nikoho neposíláme. Nevím, jak je to tam dnes. Nejšťastnější jsme, když se nám pacienta podaří dostat na naši kliniku k prof. Kolářovi.

Lze pomocí rehabilitací a cvičení dosáhnout, aby se artróza nerozvíjela?

Bohužel, artróza se už nikdy nezastaví, když už jednou je. Ta stále pokračuje. Můžete ji pouze brzdit. Stará zásada říká, že artróza potřebuje co nejvíce pohybu s co nejmenším zatížením. To je taková základní zásada. Platí to tak i pro život. Pacient by se měl pohybovat, ale když chce jít na túru, nemá mít nic na zádech, když jezdí na kole je to lepší, než když jde pěšky, když má dovolenou u moře, je to nesmírně ku pomoci.

Populace stárne, lidí s pohybovými problémy přibývá, důraz na rehabilitaci bude muset nabýt většího významu...

Finanční ohodnocení rehabilitace je podceněné. A to hodně. Ono to prostě není výnosné. Musí se to nějak změnit, ale nevím, jak. Neměl jsem rád pacienty, kteří vymáhali lázně každou chvíli. Ale pacienti po obrně (infekční nemoc) měli právo na pravidelné lázeňské léčení každý rok ve specializovaných lázních a ti lidé díky tomu vydrželi daleko déle do vyššího věku, než se organizmus začal hroutit. Teď upadá předpisování lázeňské léčby. Vím, že lázně lidé zneužívali, ale není šťastné, aby na zneužívání doplatili lidé, kteří to potřebují - to jsou většinou lidé s nízkými příjmy. Bohužel, také třeba o invalidním důchodu rozhodují orgány, které k tomu nemají příslušnou kvalifikaci. Dnes se bojím napsat pacientovi, že se zlepšil. Protože jakmile napíšu, že se zlepšil, okamžitě jim seberou peníze a já jim musím znovu psát potvrzení, že jsou těžce postižení. Že se stav sice zlepšil po operaci, ale samozřejmě jejich celkový stav je vážný. A oni nemohou pracovat.

Postupem času se každý organismus opotřebovává. Ještě více se opotřebovává organismus, který je nějakým způsobem poškozený...

Ano, je třeba si uvědomit, že v každém kloubu - i když je dobře opravený – se stejně nakonec rozvine artróza. Jde o to, jakou rychlostí to pokračuje a jak dokonale je kloub opravený.

Jak se vyvíjí onemocnění po operaci u lidí, kteří poctivě rehabilitují a dodržují vaše rady a u lidí, kteří to zanedbávají?

Zanedbává se to tím, že jsou líní a necvičí a nebo se nenaučili cvičit. Ale jsou i lidé, kteří to přehánějí. Já jsem operoval v Kolíně hodně sedláků. A jednomu jsem dělal obě endoprotézy. A on mě pozval na návštěvu. Když jsem tam přišel, on tlačil kolečko, plné naložené dřívím a tlačil ho do kopce, a samozřejmě že za tři roky si ty endoprotézy zničil a vyměňovali jsme je.

Co říkáte pyšnému tvrzení lidí, kteří pár týdnů po operaci endoprotézy jedou na sjezdové lyže?

Myslím si, že pár týdnů po operaci to nikdo neudělá, ani pan prezident Klaus. To je to prostě nesmysl. Tak půl roku trvá, než se okolo kyčelního kloubu vytvoří vazivové pouzdro, které by mělo zabránit vykloubení kyčle. To je nejhorší nebezpečí. Kyčelní klouby se mohou reoperovat, ale u kolena to už je horší. Koleno nejde třikrát reoperovat. Tkáně by byly přetížené nebo zničené, zeslabené. Nefungovalo by to tak třeba u té kyčle, kde je okolo spousty svalů a svaly nejsou příliš ničené, když se nezavadí o nerv. Půl roku po operaci bych možná na sjezdové lyže pacienta pustil, ale vždy říkám „Ber si od života co chceš, ale jednou za to zaplatíš“

Jednou z věhlasných rehabilitačních klinik v Praze je Rehabilitační klinika Malvazinky. Čím si vydobyla své renomé, vždyť ještě v roce 2003 to byla úrazová nemocnice. Podle slov MUDr. Zdeňky Sedláčkové, primářky Rehabilitační kliniky Malvazinky, je to především díky špičkové skladbě odborného personálu. Všichni fyzioterapeuti a rehabilitační pracovníci jsou vzdělaní a zkušení. Pokud jde o skladbu pacientů, tak ta je různorodá. Najdeme tu, cituji doktorku Sedláčkovou: „Od mladých jedinců až po seniory, protože se věnujeme pacientům jak po úrazech těch těžkých, to jsou samozřejmě polytraumata, většinou způsobená nějakým hyperaktivním způsobem života (dopravní nehody, sportovní úrazy) přes lehčí úrazy a skoliózy páteře, bolesti páteře způsobené špatným způsobem života až po starší pacienty, kteří přicházejí s celou škálou ortopedické problematiky. Jsou to klienti, kteří k nám přicházejí po operaci nosných kloubů nebo náhrady kloubní endoprotézy, hlavně kyčelní a kolenní klouby, pak to jsou pacienti s neurologickou problematikou, po cévních mozkových příhodách a po operaci páteře v důsledku degenerativních problémů eventuálně po operacích mozku. Je to různorodá klientela z různých oblastí problematiky, kterou řešíme“.

Kopíruje spektrum vašich pacientů spektrum, které je běžné v zahraničí?

Ano.

Myslíte si, že je kvalitních rehabilitačních pracovišť u nás dostatek?

Myslím si, že kvalitní rehabilitace s lůžkovým fondem je u nás nedostatečná, protože právě vzhledem ke způsobu života, který vedeme, narůstá potřeba rehabilitace. A i délka života je objektivním jevem, takže přibývá jak problematiky mladých jedinců, tak seniorů. Rehabilitace je nutně obor, který můžeme pojmout jako edukačně-preventivní, ale i naopak, jako návrat do aktivního života. Rehabilitace má své nezastupitelné místo samozřejmě po velkých výkonech jako jsou operace nosných kloubů nebo neurochirurgické výkony. Návrat do aktivního života by nebyl bez rehabilitace vůbec možný. Obecně bych řekla, že odborných rehabilitačních pracovišť je nedostatek a také vidím nedostatek kvalitní týmové práce. Mám na mysli týmovou spolupráci s ergoterapeuty, psychology a sociálními pracovníky. Rehabilitace má totiž přímou návaznost na sociální problematiku. Pokud nefunguje, celý proces vázne, protože klienti předpokládají návrat do aktivního života a starší jedinci požadují sociální zázemí.

Myslíte si, že lidé, kteří dostanou pokyn po operaci nebo v rámci konzervativní léčby rehabilitovat, že berou rehabilitaci vážně?

Obecně se význam rehabilitace zlepšuje v podvědomí jak odborné, tak i laické veřejnosti. Už vědí, že bez rehabilitace dochází k různým diskomfortům v  běžném životě. Zdůraznila bych tu erudovanost a kvalitu. Pokud má rehabilitace správnou úroveň, tak i klient pochopí její smysl.

Na co u vás především kladete důraz při rehabilitaci? Například u cévních mozkových příhod.

Důraz klademe na komplexnost a individuální přístup, každodenní individuální fyzioterapie. Čas rehabilitace je podle toho celého programu, který má pacient nastavený po cévních mozkových příhodách. Kromě fyzioterapie mají i ergoterapii, logopedii, soustředí se na nácvik každodenních běžných činností. Většinou je potřeba pracovat s rukama, které jsou ochrnuté, aplikujeme kognitivní rehabilitaci: pracujeme s pamětí, na logopedii se správným mluvením. Je to opravdu komplexní pojetí. Pacienti mají i vodoléčebné procedury, fyzikální terapii na uvolnění struktur, nácvik chůze, je nutné vybavení správnými pomůckami. Protože kolikrát jsou končetiny v nesprávném postavení, zdeformované. U cévních mozkových příhod dochází k plasticitě, tedy vyššímu svalovému napětí, ale ne úplně koordinovanému. Je potom potřeba vybavit je ortézami, aby nedocházelo k trvalému zkrácení některých struktur.

Jak vypadá rehabilitace na začátku a jak na konci?

Musíme akceptovat to, kolik pacient vydrží. Na začátku je lepší rehabilitovat častěji v kratších úsecích. Pacienta nesmíme přetěžovat, protože se může svalové napětí zhoršit. Individuální přístup je velmi důležitý, práce s rodinou je důležitá a pak i spolupráce s psychologem. Pacienti mohou být velmi často ve velké depresi, protože si svůj stav uvědomují. Důležitá je proto motivace. Je to prostě běh na dlouhou trať. Postiženému mozku musíme dát prostor k regeneraci. Záleží vždy na rozsahu mozkové příhody. Zda je to příhoda s krvácením otevřeným nebo uzavřeným krevním řečištěm a podle toho se odvíjí klinický obraz toho onemocnění. A záleží i na věku. Dnes postihují mozkové příhody kategorii lidí mezi 30-40 lety a máme i mladší pacienty. Nejmladším pacientům je 25, 27 let.

To nebývalo?

Neznám statistiky, ale myslím si, že v minulosti to byla záležitost starší věkové kategorie. Samozřejmě to souvisí i s genetickými handicapy: krevní srážlivost se může tímto projevit a diagnostikovat. Především ale s mozkovými příhodami u mladých lidí souvisí hektický způsob života (lidé si neléčí vysoký krevní tlak a to se projeví až mozkovou příhodou), extrémní způsob života, o kterém jsem mluvila. Svou daň si v podobě cévních mozkových příhod vybírá i cestování napříč kontinenty. Tam je to důsledek kombinace drobných zánětů-trombóz, které se projeví např. při nějakém mezikontinentálním letu. Ještě bych podotkla, že přibývá hodně žen, které berou antikoncepci. Kolikrát se včas nepřijde na to, že je tam některá porucha srážlivosti. I když, teď se to začíná paušálně před nasazením antikoncepce vyšetřovat, ale s užíváním antikoncepce je tu vyšší riziko mozkové cévní příhody.

Týká se to i hormonální substituce?

Jakýchkoliv hormonů. A v kombinaci s kouřením je to vysoce rizikové.

Jak probíhá rehabilitace po kloubních náhradách?

Náhrady kloubů dolních končetin – kyčelní a kolenní klouby - jsou natolik rozšířené, že máme pacienty, kteří mají vyměněné všechny čtyři klouby. Je to sice extrém, ale vyměněné dva až tři klouby je běžný standard. Díky kvalitě endoprotéz se posunula jejich aplikace do nižší věkové kategorie. Důvody jsou různé, není to vždy pouze jen degenerativní onemocnění, třeba úraz, což je indikace třeba ve 40 letech. Pokud jde o degenerativní onemocnění kloubů, tak tam to je většina endoprotéz zhruba od 60 let věku nahoru. Pokud jde o zdravého pacienta, tak se operuje, klidně i v 80 letech. Pacienti se velmi rychle dostávají do mobility. Je to velmi včasná intenzivní a řízená rehabilitace, která vede k návratu k samostatnosti a pohybu, bez opěrných pomůcek. V případě, že vše probíhá normálně, je benefit operace pro pacienty obrovský, je to úleva od bolesti, které je obtěžují ve dne i v noci a návrat mobility v případě dobrého průběhu. Pokud vše ideálně probíhá, v průběhu 3 měsíců se u nás pacient stává samostatně mobilní. Co se týká omezení zátěže, je takových 6 týdnů větší, po třech měsících se povoluje podle okolností a na základě kontrolních rentgenových snímků zátěž, takže efekt je rozhodně velký.

Na co kladete důraz při rehabilitacích po operovaných endoprotézách?

Prioritou je přiměřený rozsah pohybu, který odpovídá konkrétní endoprotéze. To má svá pravidla a výjimky, plný rozsah pohybu, který je u zdravého kloubu, se nerovná rozsahu pohybu po endoprotéze. Pacienti musí respektovat určitá pravidla a respektovat je musí v průběhu dalšího života. Jsou s tím spojená určitá rizika a to je konkrétně vykloubení nebo eventuelně uvolnění nebo zlomení. Pacienti musí být obezřetní a brát v potaz, že to není zdravý kloub, ale vyměněný kloub, který má svoji životnost. Ta je tak 10-15 let. Měli by s tím v tomto ohledu zacházet. Pokud to jsou mladí jedinci, neměli by přehánět aktivitu, pokud to jsou starší jedinci, měli by být obezřetní z pohledu úrazu. Pád s sebou nese riziko úrazu nebo vykloubení a zlomení. Rehabilitace u nás je i delší než 21 dnů a můžeme na intenzivní rehabilitaci navázat rehabilitací vodoléčebnou. Ta bezprostřední je opravdu hned po operaci, kdy pacienti přecházejí na Rehabilitační kliniku na Malvazinky a můžeme se rozhodnout po vzájemné dohodě s pacientem, kam tu rehabilitaci povedeme. Lázeňské procedury si může protáhnout jako doplňkové, v té pozdější době od operace. Je důležitá ale návaznost na operaci.

Proplácení rehabilitace

Jak jsme se dozvěděli na Rehabilitační klinice Malvazinky, rehabilitační péči pojišťovny proplácí bez problémů a vztahy s pojišťovnami a kliniky jsou korektní. Problém, který je, spočívá v objemu úhrad. Znamená to, že řada terapií, které by měl pacient dostat, je zminimalizována a v podstatě ji nemohou aplikovat. Pojišťovna ji nezaplatí ve výši, jak by pacient potřeboval. Pokud ale jde o placení, je to bez problémů. Spíše jde o rozsah. Týká se to především chronických onemocnění, protože přetrvává názor, že je zbytečná ta obrovská spotřeba veřejných prostředků ze zdravotních pojišťoven. Pan ředitel ale upozorňuje, jaký dopad má šetření na léčbě chronicky nemocných: neléčit chronicky nemocné lidi, znamená čerpat mnohem vyšší nároky na sociální dávky.

Rehabilitace pacientů trpících sklerózou multiplex v lázních

Ing. Jiří Veselý, výkonný ředitel, Lázně Hotel Vráž
Podíl tohoto druhu pacientů u nás představuje 40 procent všech klientů. Terapie RS v lázních Vráž je hlavně založena na kinesioterapii, komprehenzivním přístupu celého kolektivu k pacientovi včetně snahy o zlepšení mobility, redukci neurologického deficitu, snížení spasticity, zlepšení výkonnosti a kondice, udržení soběstačnosti a plné sebeobsluhy. Snažíme se o snížení hendikepu včetně  prevence invalidizace pacienta. Součástí jsou  preventivní opatření včetně edukace a psychoterapie.   Obecná skladba procedur u pacientů s roztroušenou sklerózou zahrnuje vodoléčbu (dle stavu pacienta celkové koupele nebo částečné), masáže (k uvolnění spasticity svalstva končetin nebo masáže zad při souběžném vertebrogenním syndromu), částečné peloidní zábaly (též k uvolnění spasticity), rehabilitační cvičení v bazénu, individuální rehabilitaci ( např. Bobath koncept, senzomotorika, PNF, Vojtova metoda, nácvik stability, SM systém, dechová cvičení, HSS … ), cvičení na míčích (u schopnějších pacientů), jako doplňková léčba se používá magnetoterapie, suchá uhličitá koupel, u těžkých paréz až plegií dolních končetin s otoky (při dobré funkci kardiovaskulárního aparátu) lymfodrenáže. Při klasické třítýdenní lázeňské léčbě absolvuje pacient následující procedury s četností:  vodoléčebné procedury 3x týdně, masáže 2x týdně, částečné peloidní zábaly 3x týdně, cvičení v bazénu 3x týdně, individuální rehabilitaci podle stavu pacienta 2 – 4x týdně, cvičení na míčích 2 – 3x týdně, magnetoterapii 3x týdně, suchou uhličitou koupel 3x týdně, pokud ordinujeme lymfodrenáže, tak 3x týdně. Průměrně absolvují klienti 3 procedury denně. Samozřejmostí je individuální přístup a ordinace a rozložení procedur dle aktuálního stavu pacienta. Podle uzavřených smluv budou i v příštím roce zdravotní pojišťovny proplácet lázeňský pobyt v našem zařízení.

 MUDr. Jan Štěrba, primář, Lázně Teplice a.s.
Máme úspěchy v léčbě pacientů s diagnózou skleróza multiplex. Jezdí k nám i hodně cizinců. Jako příklad výrazně zlepšeného pacienta uvedu klientku z Libanonu, která za námi jezdí dvacet pět let. Ta paní byla na vozíčku a nyní s pomocí hole docela dobře chodí, což je značný úspěch. Základem léčby je samozřejmě termální voda a speciální rehabilitační cvičení. Procedury pak doplňujeme dalšími, jako je například elektroléčba nebo vakuum kompresní terapie, dle individuálních potřeb klienta. Díky nadstandardnímu prostředí, ve kterém se u nás klient nachází, mu samozřejmě pobyt pomáhá také psychicky. Pokud jde o proplácení lázeňských procedur klientům trpícím sklerózou multiplex, tak jim zdravotní pojišťovny lázně ponechaly, i když k jistému omezení došlo.